Προληπτική έναντι προφυλακτικής αντιεμετικής αγωγής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή

Abstract

Background: Previous studies have determined ondansetron’s efficacy in preventing and treating postoperative nausea and vomiting (PONV). However, evidence regarding the timing of drug administration in relation to surgical procedure, remains vague. The study’s objective was to investigate whether preoperative administration of ondansetron 4mg iv one hour before surgery is more efficacious in decreasing the incidence of PONV compared to intraoperative administration, 30 minutes before the end of surgery. Methods: A total of 121 patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy gave their written consent to participate in the present randomized, double blind clinical study. Patients were randomly allocated to the preoperative or the intraoperative group. The preoperative group (PREOP) received 4 mg of ondansetron dissolved in100 ml of Normal Saline (NS, NaCl 0.9%) one hour before induction of anesthesia and 100 ml of NS 30 minutes before end of surgery. The intraoperative group received 100 ml of NS one hour before induction of anesthesia and 4 mg of ondansetron dissolved in equal volume of NS 30 minutes before end of surgery. The primary outcome was the incidence of nausea and vomiting combined at 24 hours. In the postoperative period, patients were assessed for the presence of nausea and its intensity, retching and vomiting in Postanaesthesia Care Unit (PACU), at 4, 8 and 24 hours after discharge from PACU. Furthermore, pain and its intensity both at rest and during coughing was recorded at the same time points. Finally, documentation included the time to first mobilization, first food and fluid intake, duration of hospitalization and patient satisfaction regarding antiemetic treatment. Results: No difference was found between the two groups regarding the incidence of PONV combined at 24 hours (1.7% for the preoperative group versus 5.3% for the intraoperative group, p=0.308) neither the incidence of nausea, vomiting and retching combined (5.3% for the preoperative group versus 10.5% for the intraoperative group, p=0.297). The cumulative dosage of metoclopramide (rescue antiemetic) in the first 24 hours postoperatively was similar among the groups (p=0.0886), while no patients needed rescue treatment with droperidol. Pain intensity at rest and after cough did not differ between the groups in post-anesthesia care unit (PACU) and 4, 8 and 24 hours postoperatively (p values were 0.961,0.929, 0.748 and 0.883 at rest and 0.974, 0.220, 0.235 and 0.317 after cough, respectively). Total tramadol consumption (rescue analgesia) also did not differ between the two groups (p=0.869). All recorded variables at PACU (i.e., patient sedation according to Ramsey scale, duration of stay in PACU), as well as variables related to postoperative recovery in the ward (i.e., time for first mobilization, time for first food and fluid intake, duration of hospitalization and patient satisfaction) were similar between the groups (p>0.05 for all comparisons)Conclusions: Under the present study design, administration of ondansetron one hour before induction of anesthesia was not found to be superior to its intraoperative administration 30 minutes before end of surgery. The possibility of a preoperative strategy for PONV prevention, targeting other neurotransmitters and receptors cannot be ruled out. Future studies should probably focus on different drug categories. Moreover, research should target patients with a high risk for experiencing PONV, meaning patients with a score of 3 or higher in the preoperative assessment with the simplified Apfel score.

Εισαγωγή: Στη διεθνή βιβλιογραφία, προγενέστερες μελέτες έχουν αποδείξει την αποτελεσματικότητα της ονδανσετρόνης ως προς την πρόληψη και την αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής ναυτίας και εμέτου (ΜΝΕ). Όμως, τα δεδομένα που σχετίζονται με το χρόνο χορήγησης της σε σχέση με τη χειρουργική επέμβαση, παραμένουν ασαφή. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η εκτίμηση της αντιεμετικής δράσης της ονδανσετρόνης 4 mg IV όταν αυτή χορηγούνταν 1 ώρα πριν την χειρουργική επέμβαση συγκριτικά με την ίδια δόση χορηγούμενη μετά την εισαγωγή στην αναισθησία, 30 λεπτά πριν τη λήξη της χειρουργικής επέμβασης. Μέθοδος: Συνολικά 121 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε προγραμματισμένη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή υπέγραψαν ενημερωμένη συγκατάθεση για συμμετοχή στη μελέτη. Οι ασθενείς κατανεμήθηκαν με τυχαιοποιημένο τρόπο στη προεγχειρητική ή τη διεγχειρητική ομάδα. Η προεγχειρητική ομάδα( PREOP) λάμβανε 4 mg ονδανστερόνης διαλυμένα σε 100 ml φυσιολογικού ορού (NaCl 0.9%), μία ώρα πριν την εισαγωγή στην αναισθησία και 100 ml φυσιολογικού ορού 30 λεπτά πριν τη λήξη του χειρουργείου. Η διεγχειρητική ομάδα (INTRAOP) ελάμβανε 100 ml φυσιολογικού ορού μία ώρα πριν την εισαγωγή στην αναισθησία και 4 mg ονδανσετρόνης διαλυμένα σε 100 ml φυσιολογικού ορού 30 λεπτά πριν τη λήξη του χειρουργείου. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν η εμφάνιση ΜΝΕ στις 24 ώρες μετεγχειρητικά. Μετεγχειρητικά οι ασθενείς αξιολογούνταν για την παρουσία ναυτίας, τάσεως για έμετο καθώς και για τον αριθμό των επεισοδίων εμέτου και για την ένταση της ναυτίας τους στη μονάδα μεταναισθητικής φροντίδας (ΜΜΑΦ), στις 4, στις 8 και στις 24 ώρες από την έξοδο από τη ΜΜΑΦ. Σημειωνόταν επίσης η παρουσία πόνου και η έντασή του σε κατάσταση ηρεμίας και στο βήχα στα αντίστοιχα χρονικά σημεία. Καταγράφονταν η στιγμή της πρώτης κινητοποίησής τους, της πρώτης φοράς λήψη τροφής και υγρών από το στόμα, η διάρκεια παραμονής στο θάλαμο μέχρι το εξιτήριο και η ικανοποίησή τους ως προς τη διαχείριση της αντιεμετικής αγωγής. Αποτελέσματα: Δεν βρέθηκε διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες ως προς την εμφάνιση ΜΝΕ στις 24 ώρες μετεγχειρητικά ( 1.7 % στην ομάδα PREOP έναντι 5.3% στην INTRAOP, p=0.308), ούτε ως προς την εμφάνιση ΜΝΕ και τάσεως προς έμετο συνδυαστικά (5.3% στην ομάδα PREOP έναντι 10.5% στην ομάδα INTRAOP, p=0.297). Η αθροιστική μετεχγειρητική κατανάλωση μετοκλοπραμίδης (αντιεμετικό διάσωσης) στο πρώτο 24ώρο δεν διέφερε ανάμεσα στις ομάδες (p= 0.886), ενώ οι ασθενείς δεν χρειάστηκαν να καταναλώσουν δροπεριδόλη. Η ένταση του πόνου σε κατάσταση ηρεμίας και στον βήχα δε διέφερε ανάμεσα στις δυο ομάδες σε όλες τις χρονικές περιόδους ( ΜΜΑΦ, 4 ώρες, 8 ώρες, 24 ώρες μετεγχειρητικά) (οι τιμές p ήταν 0.961,0.929, 0.748 και 0.883 σε ηρεμία και 0.974, 0.220, 0.235 και 0.317 σε βήχα, αντίστοιχα). Η συνολική κατανάλωση τραμαδόλης (αναλγησία διάσωσης) στο 24ώρο δε διέφερε ανάμεσα στις δύο ομάδες (p=0.869). Τόσο οι μετρούμενες μεταβλητές στη ΜΜΑΦ ( βαθμός καταστολής με βάση τη κλίμακα Ramsey, διάρκεια παραμονής) όσο και μεταβλητές που χαρακτήριζαν τη μετεγχειρητική ανάνηψη των ασθενών στο θάλαμο ( πρώτη κινητοποίηση, έναρξη σίτισης με στερεά και υγρά, συνολική διάρκεια νοσηλείας και συνολική ικανοποίηση ασθενών) δεν παρουσίασαν διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες ( p>0.05 σε όλες τις συγκρίσεις). Συμπεράσματα: Με βάση τον συγκεκριμένο σχεδιασμό της μελέτης, η χορήγηση ονδανσετρόνης μία ώρα πριν την εισαγωγή στην αναισθησία δεν βρέθηκε ανώτερη της διεγχειρητικής χορήγησης 30 λεπτά πριν το πέρας της επέμβασης. Πιθανή προεγχειρητική στρατηγική πρόληψης της ΜΝΕ που να στοχεύει σε άλλα συστήματα νευροϋποδοχέων δεν μπορεί να αποκλειστεί. Μελλοντικές μελέτες θα μπορούσαν να επικεντρωθούν σε άλλες φαρμακευτικές κατηγορίες. Επιπλέον η έρευνα ίσως θα πρέπει να επικεντρωθεί σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ΜΝΕ, δηλαδή ασθενείς με προεγχειρητικό Apfel σκορ μεγαλύτερο του 3.