Monitoring swallowing disorders in patients with ischemic stroke using speech-language scales and neuroimaging technology

Abstract

Stroke remains a major global health problem as one of the most common neurological disorders with a considerable socio-economic impact. Most cases of stroke represent a multifactorial disorder. Stroke is associated with high mortality rates and still constitutes the leading cause of sudden and long-term disability worldwide that affects both the survivor and caregiver. Dysphagia is a frequent and rapidly occurring problem following a stroke. Dysphagia with subsequent aspiration has been associated with an increased risk of pulmonary complications, even death. Stroke guidelines recommend early swallow screening in order to identify all acute stroke patients at risk for aspiration. Most organized stroke units worldwide use a swallow detection tool, but consensus is not yet apparent on the best screening methodology. The present research thesis had a dual aim: a) to critically review the literature on noninstrumental bedside swallow screening tests and b) to develop a new, clinically user-friendly and reliable screening protocol for identification of acute stroke patients at risk for aspiration. The novel protocol, the Functional Bedside Aspiration Screen (FBAS), was based on a large theoretical and empirical framework which incorporated bedside clinical indicators for aspiration. Material and Methods: This study included a prospective cohort of patients with confirmed acute ischemic stroke. The results of the newly developed 10-point FBAS scale werecompared with those of a reference test, the Yale Swallow Protocol (YSP) and health outcomeindicators. Results: A strong association was revealed between the FBAS cut-off criterion and thevalidated YSP. A score of ≤8 on the FBAS presented with 93.3% sensitivity and 83.3% specificity (PPV =84%, NPV=93%) in deeming a patient with reduced safety for oral intake (AUC = 0.934, CI = 0.884-0.985). An inverse relationship was found between performance on the FBAS and in-hospital and long-term outcome indicators. Patients who failed on the FBAS scale were 1.82 times more likely to develop nosocomial pneumonia (95% CI = 1.42-2.35) and 1.35 times more likely to develop pneumonia within 3 months post-onset (95% CI = 1.15-1.59). Conclusions: The FBAS scale provides a high predictive ability for risk of aspiration in patients with acute ischemic stroke. Its stepwise approach ensures that the potential for aspirationassociated complications during screening administration is kept to a minimum. The fact that failure on the FBAS is associated with pulmonary complications enhances its diagnostic capacity compared to other popular bedside screening tools. Although no bedside screening test is a substitute for an instrumental swallow exam, the FBAS scale may be a potentially useful tool for timely prediction of aspiration risk and health outcome in acute stroke.

Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μια από τις πιο συχνές σοβαρές νευρολογικές νόσους και εξελίσσεται ως μείζον πρόβλημα για τη δημόσια υγεία με εκτενείς ψυχοκοινωνικές και οικονομικές συνιστώσες. Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο θεωρείται πολυπαραγοντική νόσος που συνδέεται με υψηλούς δείκτες θνησιμότητας και θνητότητας παγκοσμίως, ενώ παραμένει η πρώτη αιτία αιφνίδιας και μακροχρόνιας ανικανότητας ή αναπηρίας που επιβαρύνει τόσο τον ασθενή όσο και την οικογένειά του. Η δυσφαγία είναι μια συχνή και γρήγορα εμφανιζόμενη νοσηρότητα μετά από ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η δυσφαγία με συνεπακόλουθη εισρόφηση έχει συσχετιστεί μεαυξημένο κίνδυνο πνευμονικών επιπλοκών, ακόμη και θανάτου. Οι σύγχρονες κατευθυντήριεςοδηγίες αντιμετώπισης των εγκεφαλικών επεισοδίων στοχεύουν στην βελτίωση της διάγνωσηςκαι της νοσοκομειακής περίθαλψης των ασθενών στην οξεία φάση και συνιστούν την διενέργεια έγκαιρης αξιολόγησης για τον πρώιμο εντοπισμό ασθενών ‘υψηλού κινδύνου’ για εισρόφηση. Η πλειονότητα των οργανωμένων μονάδων εγκεφαλικών επεισοδίων παγκοσμίως χρησιμοποιεί κάποιο ανιχνευτικό εργαλείο, ωστόσο δεν επικρατεί ομοφωνία στην μέθοδο ελέγχου. Διττός στόχος της παρούσας μελέτης ήταν η κριτική επισκόπηση της βιβλιογραφίας και η ανάπτυξη ενός νέου, κλινικά εύχρηστου και αξιόπιστου πρωτοκόλλου παρά την κλίνη για την εκτίμηση του κινδύνου εισρόφησης μετά από οξεία αγγειακή προσβολή. Το τελικό προϊόν της μελέτης ήταν η παροχή θεωρητικού και εμπειρικού πλαισίου για τους υψηλής διαγνωστικής αξίας κλινικούς δείκτες εισρόφησης, οι οποίοι πρέπει να αποτελούν τον βασικό άξονα για την ανάπτυξη ενός τεκμηριωμένου εργαλείου κατάποσης παρά την κλίνη. Υλικό και Μέθοδος: Πρόκειται για μία προοπτική μελέτη σε ασθενείς με βεβαιωμένη οξεία ισχαιμική αγγειακή προσβολή στην οποία πραγματοποιήθηκε σύγκριση των αποτελεσμάτωντης νέας προτεινόμενης πρακτικής δεκάβαθμης Κλίμακας FBAS με αυτά του τυποποιημένουΠρωτοκόλλου Κατάποσης Yale (YSP) σε συνδυασμό και με δείκτες έκβασης της υγείας τωνασθενών. Αποτελέσματα: Διαπιστώθηκε ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του κριτηρίου αποκοπής στην κλίμακα FBAS και του επικυρωμένου εργαλείου YSP. Βαθμολογία ≤8 στην κλίμακα FBAS παρουσίασεευαισθησία 93,3% και ειδικότητα 83,3% στην εκτίμηση ασθενούς μειωμένης ασφάλειας για πρόσληψη τροφής ή υγρών από του στόματος (AUC = 0,934, CI = 0,884-0,985). Πρόσθεταευρήματα ανέδειξαν μία αντίστροφη συσχέτιση μεταξύ των επιδόσεων στην κλίμακα FBAS και των ενδονοσοκομειακών και μακροπρόθεσμων δεικτών έκβασης. Συγκεκριμένα, ασθενείς που απέτυχαν στην κλίμακα FBAS ήταν 1,82 φορές πιο πιθανό να αναπτύξουν ενδονοσοκομειακή πνευμονική λοίμωξη (95% CI = 1,42-2,35) και 1,35 φορές πιο πιθανό να αναπτύξουν πνευμονία από εισρόφηση 3 μήνες μετά την εισβολή του εγκεφαλικού (95% CI=1.15–1.59). Συμπεράσματα: Η κλίμακα FBAS προσφέρει υψηλή ικανότητα πρόβλεψης του κινδύνου εισρόφησης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η κλιμακούμενη προσέγγιση κατά την εφαρμογή της διασφαλίζει ότι οι πιθανότητες εμφάνισης επιπλοκών σχετιζόμενες με εισρόφηση κατά τη διάρκεια της εξέτασης περιορίζεται στο ελάχιστο. Το δεδομένο ότι η αποτυχία στην κλίμακα FBAS συνδέθηκε με πνευμονική λοίμωξη, ενισχύει την διαγνωστική της δυνατότητα συγκριτικά με άλλα δημοφιλή εργαλεία παρά την κλίνη του ασθενούς. Η κλίμακα FBAS δεν υποκαθιστά τη διαγνωστική αξία ενός απεικονιστικού ελέγχου κατάποσης, αλλά μπορεί να αποτελέσει ένα δυνητικά χρήσιμο εργαλείο εκτίμησης του κινδύνου εισρόφησης και της έκβασης των ασθενών με οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.