Η συμβολή της βιντεοακτινοσκόπησης κατάποσης στη διάγνωση και στην αντιμετώπιση διαταραχών κατάποσης σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένους όγκους κεφαλής και τραχήλου που υποβάλλονται σε ταυτόχρονη χημειο - ακτινοθεραπεία

Abstract

Concurrent chemoradiotherapy (CRT) is a widely accepted treatment modality in locally advanced head and neck cancer (HNC) permitting organ preservation. However, after CRT, patients with HNC frequently experience deterioration in swallowing function, as a result of severe mucosal and pharyngeal toxicities, that in turn lead to multiple swallowing impairments of various severity, which evolve over time. A large body of literature has investigated the detrimental impact of CRT on swallowing function with VFSS in patients with HNC. However, the majority of these studies were either retrospective or lacked systematic follow-up post-CRT at prespecified time points. The aim of this study was to investigate the prevalence, severity, and pattern of evolution of swallowing impairments encountered in HNC patients before and after CRT with videofluoroscopy of swallowing study (VFSS), using the modified barium swallow impairment profile (MBSImP) protocol and scoring system, to investigate the efficacy of the implementation of swallowing manoeuvres and therapeutic techniques in improving swallowing in this group of patients, and to determine the appropriate time points in which they should undergo VFSS post-CRT. A prospective cohort of 69 patients with locally advanced HNC underwent VFSS with the MBSImP protocol at 5 evaluation points: pre-CRT, and 1, 3, 6, and 12 months post-CRT. VFSS was scored with MBSImP, penetration–aspiration scale (PAS), and swallowing performance status (SPS) scale. Swallowing manoeuvers and therapeutic techniques were implemented in cases of aspiration or residues, according to the observed swallowing impairments, and their efficacy was determined during VFSS. MBSImP, PAS, and SPS scale scores reached their peak at 3 months post-CRT and improved at 6–12 months, but without returning at pre-treatment levels. Base of tongue retraction, initiation of pharyngeal swallow, epiglottic movement, laryngeal vestibule closure, and laryngeal elevation were the most frequently observed impaired MBSImP components. Epiglottic movement significantly improved and laryngeal vestibule closure significantly deteriorated over time. Implementation of swallowing manoeuvers and therapeutic techniques, when deemed appropriate, was beneficial in the majority of patients. Severe swallowing deficits and high aspiration rates were observed in HNC patients pre-CRT, which further deteriorated post-CRT, peaked at 3 months, and despite slight improvement, persisted over time. We suggest that these patients, regardless of the presence of subjective dysphagia, should undergo VFSS both before and 3 months post-CRT, and also if possible, 1 month post-CRT, in order to facilitate implementation of early swallowing rehabilitation. Results of the present doctoral study complete studies of the international literature, in which there were no standardised reporting of swallowing deficits encountered in VFSS both pre- and post-CRT at prespecified time points. Conclusions derived from this study could be used in everyday practice in order to provide improved care in patients with HNC undergoing CRT.

Η σύγχρονη χημειοακτινοθεραπεία αποτελεί μια ευρέως χρησιμοποιούμενη θεραπευτική προσέγγιση στους ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής-τραχήλου που επιτρέπει την διατήρηση του οργάνου. Όμως, μετά την σύγχρονη χημειοακτινοθεραπεία παρατηρείται επιδείνωση της κατάποσης των ασθενών αυτών, λόγω σοβαρής τοξικότητας στους βλεννογόνους και στον φάρυγγα, που οδηγεί στην εμφάνιση πολυάριθμων διαταραχών στην φυσιολογία της κατάποσης που εξελίσσονται με την πάροδο του χρόνου. Σκοπός της διδακτορικής αυτής διατριβής ήταν να διερευνήσει με την βοήθεια της VFSS την συχνότητα, την σοβαρότητα και την εξέλιξη των διαταραχών κατάποσης που απαντώνται σε ασθενείς με καρκίνο κεφαλής-τραχήλου πριν και μετά την σύγχρονη χημειοακτινοθεραπεία χρησιμοποιώντας σταθμισμένες και επικυρωμένες κλίμακες βαθμολόγησης, να διερευνήσει την αποτελεσματικότητα της εφαρμογής θεραπευτικών και αντιρροπιστικών τεχνικών στην βελτίωση της κατάποσης, και να καθορίσει τα καταλληλότερα χρονικά σημεία στα οποία πρέπει να διενεργείται VFSS μετά την σύγχρονη χημειοακτινοθεραπεία στους ασθενείς αυτούς. Στην προοπτική αυτή μελέτη εξετάστηκαν 69 ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο κεφαλής-τραχήλου με VFSS που διενεργήθηκε με το πρωτόκολλο MBSImP σε 5 προκαθορισμένα χρονικά σημεία: πριν την έναρξη σύγχρονης χημειοακτινοθεραπείας, καθώς και 1, 3, 6 και 12 μήνες μετά την ολοκλήρωσή της. Η VFSS βαθμολογήθηκε με το προφίλ δυσφαγίας (MBSImP), την κλίμακα εισχώρησης-εισρόφησης (PAS) και την κλίμακα επάρκειας κατάποσης (SPS), όλες σταθμισμένες και επικυρωμένες κλίμακες βαθμολόγησης της VFSS. Σε περιπτώσεις εμφάνισης εισρόφησης ή υπολειμμάτων εφαρμόστηκαν αντιρροπιστικές και θεραπευτικές τεχνικές και εκτιμήθηκε η αποτελεσματικότητά τους με την VFSS. Όλες οι βαθμολογίες (MBSImP, PAS και SPS) επιδεινώθηκαν μετά την σύγχρονη χημειοακτινοθεραπεία, έφτασαν στην μέγιστη τιμή τους στους 3 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας και έπειτα βελτιώθηκαν στους 6-12 μήνες, χωρίς όμως να επανέλθουν στα προ θεραπείας επίπεδα. Η οπίσθια κίνηση της βάσης της γλώσσας, η έκλυση του αντανακλαστικού της κατάποσης, η κίνηση της επιγλωττίδας, η σύγκλειση του προδρόμου του λάρυγγα και η ανύψωση του λάρυγγα ήταν οι συχνότερα παρατηρούμενες διαταραχές στην φυσιολογία της κατάποσης. Η κίνηση της επιγλωττίδας παρουσίασε στατιστικώς σημαντική βελτίωση και η σύγκλειση του προδρόμου του λάρυγγα στατιστικώς σημαντική επιδείνωση στην πορεία του χρόνου. Η εφαρμογή αντιρροπιστικών και θεραπευτικών τεχνικών, όποτε αυτό κρίθηκε απαραίτητο, ήταν αποτελεσματική στην πλειονότητα των ασθενών. Σοβαρές διαταραχές κατάποσης και υψηλά ποσοστά εισρόφησης παρατηρήθηκαν πριν την θεραπεία, τα οποία επιδεινώθηκαν μετά την θεραπεία, ιδίως στους 3 μήνες, και παρά την μικρή σταδιακή βελτίωσή τους μέχρι τους 12 μήνες δεν επανήλθαν στα προ θεραπείας επίπεδα. Προτείνουμε οι ασθενείς αυτοί να υποβάλλονται σε VFSS πριν, 3 μήνες μετά, και αν είναι δυνατόν και 1 μήνα μετά την ολοκλήρωση της χημειοακτινοθεραπείας, ανεξάρτητα από την παρουσία ή μη συμπτωμάτων δυσφαγίας, έτσι ώστε να δοθεί η δυνατότητα να εφαρμοστούν τεχνικές βελτίωσης της κατάποσής τους όσο το δυνατόν νωρίτερα. Τα αποτελέσματα της παρούσας διδακτορικής διατριβής συμπληρώνουν μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας, στις οποίες οι απαντώμενες διαταραχές κατάποσης στην VFSS σε αυτή την ομάδα ασθενών δεν περιγράφονται με σταθμισμένο τρόπο σε προκαθορισμένα χρονικά σημεία πριν και μετά την σύγχρονη χημειοακτινοθεραπεία. Τα συμπεράσματα που εξάγονται από την μελέτη αυτή θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν στην καθημερινή πρακτική, έτσι ώστε να βελτιωθεί η παρεχόμενη φροντίδα στους ασθενείς με καρκίνο κεφαλής-τραχήλου που υποβάλλονται σε σύγχρονη χημειοακτινοθεραπεία.