Οροεπιδημιολογική μελέτη της λεϊσμανίασης και της ελονοσίας στο Νομό Δράμας

Abstract

Background: Before 2000, Drama was a high incidence province for visceral leishmaniasis (VL), with cases clustering around the town's suburbs and villages, affecting especially younger ages. Public veterinary authorities were well aware of the problem and introduced implementation measures. Before malaria elimination, Drama was considered a highly malarious place. In addition, ever since 2009, 15% of indigenous malaria cases, had as suspected transmission site the Northern Greek mainland. All cases were attributed to P. vivax, a parasite that can cause asymptomatic infections. Aim: A further investigation of the seroprevalence of both those parasitic diseases nowadays was conducted, in order to identify asymptomatic infections, which play a significant role in both parasitic diseases transmission settings. Materials and Methods: To achieve this goal, 347 healthy residents of Drama province were consecutively evaluated. Median age was 53 years old (age range: 11- 94 years old), among whom 62% were women and 38% were men. All participants were asked to complete a questionnaire, which included basic epidemiological characteristics, occupational, spare-time and travel activities, place of residence. Each individual provided its full written participation consent, had access to every study outcome and was able to withdraw its participation at any stage of the study he/ she wished to. The study was approved by the Democritus University of Thrace Ethics Committee.As for leishmaniasis, serological status of participants was identified using a commercially available ELISA kit for IgG L. infantum. Besides, previously visceral leishmaniasis cases hospitalized at Drama General Hospital, and a sample of outdoor living dogs suspected for canine leishmaniasis were included in the survey. Malaria asymptomatic carriage was assessed through anti- plasmodium antibody detection of a commercially available ELISA kit (serology) and blood smear microscopy (parasitemia). ELISA borderline results were furtherly investigated through Rapid Diagnostic Test (RDT), presenting high sensitivity and specificity. All variables were inserted at the SPSS_14 for Windows program. Correlation of categorical variables to qualitative laboratory results was performed using the Pearson’s chi-square test. The nonparametric Mann-Whitney U test was used to describe non parametric variables, such as altitude. Multiple regression analysis was used to identify risk factors.Results:L. infantum seroprevalence among healthy individuals was 6,9%, and canine leishmaniasis was diagnosed at 65% of the dogs studied. Multiple regression analysis revealed that age >60 years old (ExpB 3.039, 95%CI: 1.129- 8.184) and residence close to surface water bodies (ExpB 3,564, 95%CI: 1.355- 9.372) were independent risk factors for IgG L. infantum seropositivity. IgG L. infantum seropositivity was not correlated with gender, place of residency, altitude of residence, occupation, travel history, places with high prevalence of visceral leishmaniasis in the past, or places with high rates of canine leishmaniasis. No asymptomatic carriage of plasmodium species was identified in the recruited sample. All individuals tested with blood smear microscopy proved to be negative. In addition, serology did not detect any seropositive individual. Twelve (3.5%) borderline results, proved to be negative when tested with RDTs. Conclusions: Visceral LeishmaniasisoL. infantum seropositivity was 6.9%, higher than previously published studies conducted in the region (3.2%). Age older than 60 years old and residency close to water bodies triples the risk for IgG L. infantum seropositivity. The emerging role of cattle-breeding, an occupation which flourishes recently in the province, and showed high seroprevalence among participants (but did not reach statistical significance levels), is being discussed in detail, along with dog ownership and continuous close contact with animals. Greek economic crisis has provoked population movement from urban residency settings to rural environments, where they employ agropastoral activities. High incidence places in the past, where clusters of visceral leishmaniasis cases have been identified, were not significantly associated with IgG L. infantum seropositivity, a fact that underlines a change in disease epidemiology over the past years. Although a few cases of visceral leishmaniasis have been reported in Drama province during the last decade, high IgG L. infantum seropositivity along with existing landscape and socioeconomic risk factors, and the increase of annually reported cases all across the country, require high clinical awareness, especially among high-risk individuals. Malaria. No malaria seropositive individuals were detected among healthy residents of Drama Province.oBased on serology, microscopic blood smear analysis and RDTs, it is concluded that the population is malaria naive, unable to infect existing malaria- transmission- competent mosquitoes. Both serology and blood smear microscopy showed total compliance to diagnosing the absence of asymptomatic carriage. Taking into account indigenous malaria transmission through the past decade, favorable climatologic and entomologic factors, as well as previous malaria history in the region, high clinical awareness is required to identify subclinical asymptomatic infections, as well as high-risk populations that rarely sick medical consultancy.

Εισαγωγή: Η επίπτωση της σπλαγχνικής λεϊσμανίασης στην Περιφερειακή Ενότητα (ΠΕ) Δράμας ήταν, μέχρι το 2000, σχετικά υψηλή κυρίως στα παιδιά, ενώ μετά από το 2000 καταγράφηκαν ελάχιστα περιστατικά στην ΠΕ, παρά την παρατηρούμενη κατά τα τελευταία 10 χρόνια αύξηση της επίπτωσης της νόσου σε όλη τη χώρα. Επίσης, η παρατηρούμενη βορειότερη στροφή του παρασίτου L. infantum καθιστά απαραίτητο τον έλεγχο και τη συνεχή επαγρύπνηση για εμφάνιση κρουσμάτων λεϊσμανίασης σε ανθρώπους και σε σκύλους στην ΠΕ Δράμας. Πριν από την εκρίζωση της ελονοσίας στην Ελλάδα (1974), η Βόρεια Ελλάδα και ειδικότερα η ΠΕ Δράμας αποτελούσε περιοχή υψηλής ενδημικότητας της νόσου λόγω των λιμνών και της βαλτώδους περιοχής στα νοτιοανατολικά της. Οι κλιματικές και γεωλογικές συνθήκες της περιοχής ευνοούν την ανάπτυξη των δυνάμενων να μεταδώσουν ελονοσία ανωφελών κωνώπων, ενώ οι γενικότερα επικρατούσες συνθήκες μπορούν να οδηγήσουν στην επανεμφάνιση κρουσμάτων αυτόχθονης ελονοσίας, όπως διαφαίνεται και από το γεγονός ότι το 15% περίπου των καταγεγραμμένων στην Ελλάδα κατά την τελευταία δεκαετία αυτόχθονων κρουσμάτων Ελονοσίας αφορούσαν σε κατοίκους της Βορείου Ελλάδος. Η λοίμωξη τόσο από L. infantum όσο και από P. vivax μπορεί να οδηγήσει σε ασυμπτωματική φορεία και χρονιότητα. Οι ασυμπτωματικοί φορείς του P. vivax αποτελούν δεξαμενή του παρασίτου στην κοινότητα, καθώς συμμετέχουν στον κύκλο ζωής του πλασμωδίου και αυξάνουν την πιθανότητα διάδοσης της λοίμωξης στον άνθρωπο. Αντίθετα, καθώς η σπλαγχνική λεϊσμανίαση αποτελεί στη Μεσόγειο ανθρωποζωονόσο με κύρια δεξαμενή για το πρωτόζωο τον σκύλο, η σημασία των ασυμπτωματικών φορέων στον άνθρωπο παραμένει αδιευκρίνιστη. Σκοπός: Η παρούσα οροεπιδημιολογική μελέτη της σπλαγχνικής λεϊσμανίασης και της ελονοσίας στην ΠΕ Δράμας αποσκοπεί στη διερεύνηση του επιπολασμού αυτών στην περιοχή, αξιολογώντας την αντισωματική απάντηση στα δύο νοσήματα, η οποία αποτελεί ικανοποιητικό δείκτη προσδιορισμού της διάδοσης των παρασίτων στην κοινότητα στη μονάδα του χρόνου και μια «φωτογραφική απεικόνιση» ενός μικρού χρονικού διαστήματος της δυναμικής μετάδοσης αυτών των νοσημάτων. Υλικό και Μέθοδοι: Ελέγχθηκαν 347 υγιείς κάτοικοι της ΠΕ Δράμας (62% γυναίκες, 38% άντρες) με διάμεση ηλικία τα 53 έτη και ηλικιακό εύρος 11- 94 έτη. Όλοι οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν το έντυπο συγκατάθεσης και ένα ερωτηματολόγιο με τα βασικά επιδημιολογικά στοιχεία, εργασία, τόπο κατοικίας, απασχόληση στον ελεύθερο χρόνο και ταξιδιωτικό ιστορικό. Η μελέτη εγκρίθηκε από την Επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης. Για τον προσδιορισμό του τίτλου των IgG αντισωμάτων έναντι της L. infantum, που αποτελεί το αίτιο της σπλαχνικής λεϊσμανίασης στην Ελλάδα, χρησιμοποιήθηκε το εμπορικώς διαθέσιμο Leishmania infantum ELISA Abs kit, σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Αξιολογήθηκε επιπροσθέτως ο τίτλος αντισωμάτων έναντι της L. infantum που προσδιορίσθηκε με ταχεία ανοσοχρωματογραφική δοκιμασία σε 132 δεσποζόμενους σκύλους με συμπτώματα ύποπτα για λεϊσμανίαση από την πόλη της Δράμας και από διάφορες αγροτικές – κτηνοτροφικές περιοχές της ΠΕ. Η αντισωματική απάντηση έναντι των πλασμωδίων της ελονοσίας αξιολογήθηκε με εμπορικώς διαθέσιμη ανοσοενζυμική μέθοδο ELISA που χρησιμοποιεί ανασυνδιασμένες πρωτεΐνες με ανοσογόνους επιτόπους του P. falciparum και του P. vivax. Η πιθανή ασυμπτωματική παρασιταιμία διερευνήθηκε με μικροσκόπηση περιφερικού επιχρίσματος αίματος. Τα οριακά αποτελέσματα της ανοσοσενζυμικής μεθόδου ελέγχθηκαν περαιτέρω με ταχεία ανοσοχρωματογραφική δοκιμασία (Rapid Diagnostic Test- RDT) υψηλής ευαισθησίας και ειδικότητας για την ανίχνευση παρασιταιμίας από P. vivax. Τα επιδημιολογικά στοιχεία των ασθενών καθώς και τα αποτελέσματα εισήχθησαν σε ένα φύλλο SPSS_14 for Microsoft. Μετά την περιγραφή των μεταβλητών, στη μονοπαραγοντική ανάλυση και στη διερεύνηση μονοπαραγοντικών στατιστικώς σημαντικών διαφορών χρησιμοποιήθηκε το Pearson’s chi square test. Η σύγκριση των ποσοτικών μεταβλητών με ποιοτικές έγινε χρησιμοποιήθηκε το non parametric Mann Whitney U test, αφού οι παραπάνω μεταβλητές ήταν μη παραμετρικές. Ακολούθως οι στατιστικώς σημαντικές μεταβλητές εισήχθησαν σε ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο- multiple regression analysis-, ώστε να αξιολογηθεί αν αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου. Τα όρια σημαντικότητας ετέθησαν στο 0,05. Αποτελέσματα: Λεϊσμανίαση: Θετικός τίτλος IgG αντισωμάτων έναντι L. infantum διαπιστώθηκε στο 6,9% των εξετασθέντων υγειών κατοίκων της ΠΕ Δράμας. Το ποσοστό οροθετικότητας μεταξύ των εξετασθέντων σκύλων με συμπτώματα ύποπτα για λεϊσμανίαση ήταν 65%. Από την πολυπαραγοντική ανάλυση για τους ανθρώπους προέκυψε ότι η ηλικία άνω των 60 ετών (ExpB 3.039, 95%CI: 1.129- 8.184) και η διαμονή κοντά σε επιφανειακά νερά (ExpB 3,564, 95%CI: 1.355- 9.372) αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου σχετιζόμενους με την οροθετικότητα. Δεν προέκυψε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με τον τόπο κατοικίας (αστική- αγροτική περιοχή), το υψόμετρο κατοικίας, το φύλο, το επάγγελμα, το ταξιδιωτικό ιστορικό, τη διαμονή σε περιοχή με κρούσματα λεϊσμανίασης κατά το παρελθόν και τη διαμονή σε περιοχές υψηλής επίπτωσης της λεϊσμανίασης των σκύλων. Ελονοσία: Δεν διαπιστώθηκε θετικός τίτλος αντισωμάτων έναντι πλασμωδίων σε κανένα από τους υγιείς κατοίκους της ΠΕ Δράμας που εξετάστηκαν. Δώδεκα δείγματα με οριακό τίτλο αντισωμάτων επανεξετάστηκαν με ταχεία ανοσοχρωματογραφική μέθοδο και απέβησαν όλα αρνητικά. Επίσης, αρνητική για ανίχνευση πλασμωδίων σε όλα τα άτομα ήταν η μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος μετά από χρώση Giemsa. Συμπεράσματα: ΛεϊσμανίασηoΤο ποσοστό οροθετικότητας για σπλαχνική λεϊσμανίαση (αντισώματα έναντι της L. infantum) σε υγιείς κατοίκους της ΠΕ Δράμας είναι 6,9%, υψηλότερο από το αντίστοιχο ποσοστό (3,2%) που διαπιστώθηκε σε προηγουμένως δημοσιευμένες μελέτες. oΗ άνω των 60 ετών ηλικία και η διαμονή κοντά σε τεχνητούς ή φυσικούς υδάτινους όγκους αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες κινδύνου σχετιζόμενους με την οροθετικότητα για σπλαχνική λεϊσμανίαση. Περιοχές της ΠΕ Δράμας με επιδημικές εξάρσεις σπλαχνικής λεϊσμανίασης κατά το παρελθόν δεν εμφανίζουν υψηλότερα ποσοστά οροθετικότητας σε σχέση με τις λοιπές περιοχές της ΠΕ, γεγονός το οποίο συνηγορεί υπέρ μιας αλλαγής της επιδημιολογίας του νοσήματος στην ΠΕ. Το σχετικώς υψηλό ποσοστό οροθετικότητας για σπλαχνική λεϊσμανίαση μεταξύ των υγιών κατοίκων της ΠΕ σε συνδυασμό με τις υφιστάμενες γεωγραφικές και κοινωνικές συνθήκες καθώς και με την υψηλή επίπτωση του νοσήματος μεταξύ των συμπτωματικών σκύλων καταδεικνύουν την ανάγκη εγρήγορσης, πρόληψης και καταπολέμησης της λεϊσμανίασης στους σκύλους, αλλά και υψηλής κλινικής υποψίας για την έγκαιρη διάγνωση της σπλαχνικής λεϊσμανίασης στον άνθρωπο. Ελονοσία. Δεν διαπιστώθηκε θετικός τίτλος αντισωμάτων έναντι πλασμωδίων στους ελεγχθέντες υγιείς κατοίκους της ΠΕ Δράμας. Ο πληθυσμός της ΠΕ δεν είναι φορέας του πλασμωδίου και συνεπώς δεν μπορεί υπό τις παρούσες συνθήκες να συντελέσει στη μόλυνση των δυνάμενων να μεταδώσουν την ελονοσία ανωφελών κωνώπων της περιοχής. Η υψηλή κατά το παρελθόν (π.χ. κατά τη διάρκεια της Γερμανικής Κατοχής) ενδημικότητα της ελονοσίας στη ΠΕ Δράμας, η ύπαρξη στην περιοχή ειδών ανωφελών κωνώπων που μπορούν να μεταδώσουν ελονοσία σε συνδυασμό με την ύπαρξη ευνοϊκών γεωλογικών και κλιματολογικών συνθηκών και η πρόσφατη επανεμφάνιση στην Ελλάδα κρουσμάτων αυτόχθονης ελονοσίας καθιστούν απαραίτητη τη συνεχή επαγρύπνηση, τη λήψη μέτρων για τον περιορισμό του πληθυσμού των κωνώπων και την υψηλή κλινική υποψία για έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία πιθανών κρουσμάτων ελονοσίας.