Πομφολυγώδης επιδερμόλυση στην Ελλάδα: επιδημιολογική, κλινική και εργαστηριακή - γενετική διερεύνηση

Abstract

Epidermolysis bullosa (EB) is a group of rare genodermatoses having as main characteristics skin fragility and blister formation after minor skin mechanical injury and varying degrees of mucosal involvement of the internal organs. EB presents great clinical heterogeneity and various ways of inheritance. First description of the disease and use of the term was made in 1886. As far as EB terminology is concerned, modern science refers to the disease by the term "skin-onion", which extends to histological description and specific mutations. The purpose of this study is to evaluate the diagnostic value of clinical findings in relation to the results of laboratory/genetic testing for the correct diagnostic approach of EB patients’. The identification of associations among types, subtypes and clinical findings in conjunction with IMF findings and MA mutations, as well as recording EB patients in the country, in order to evaluate the epidemiological data of the disease in our country in comparison with other countries. The patients were examined in Outpatient Departments of "A.Sygros" Hospital and were referred for evaluation, investigation and follow-up at the Hospital’s Rare Diseases Outpatient Clinic. This study includes patients, following prospective research of 3 years (from March 2012 to February 2015), which took place at "A.Sygros" Hospital. During the period March 2012 - February 2015, 172.110 patients visited for the first time the Hospital’s Outpatient Clinic; out of them 41 EB patients were referred at Rare Disease Clinic. Demographic and clinical characteristics of all patients were recorded in specially formulated EB histories, designed for this purpose. Patients underwent: 1) Complete individual and family history specific to the disease. 2) Clinical examination with accompanying photographic material. 3) Clinical and laboratory investigations by doctors of other specialties, to evaluate other systems, depending on the clinical type and subtype of the disease. 4) General laboratory testing. 5) Histological examination. 6) Special laboratory research in laboratories abroad, which included: A) Histological examination by immunofluorescence by the three-step method: biotin-streptavidin-fluorescein to determine the level of cleavage and type classification, as well as the basis for molecular analysis, indicating the candidate genes. B) Molecular analysis by PCR sequence and high-resolution liquid chromatography- DHPLC, for the detection of mutations in each type. The results were recorded as follows: The EB prevalence among patients with dermatological diseases examined during the aforementioned period was 0.024%. Out of the 41 patients, 15 were adults and 26 were children. 58.5% of the patients were male subjects and 41.5% were female. A positive family history was recorded in 55.9% of the patients and parental affinity was reported at 7.2%. During the first clinical examination, skin clinical findings in the study’s patients were as follows: Skin fragility with destruction of its continuity by injury or pressure was detected in all patients. All patients presented blisters, present in various locations depending on disease type, except from 5 patients with KS. Albopapuloid lesions were observed in 10 patients, milia in 7, hyperhidrosis in 21, worsening in summer and due to heat in 33, scarring in 26, palmoplantar hyperkeratosis in 9, skin hyperpigmentation in 18, granulomatous tissue in 7, poikiloderma with telangiectasia, photosensitivity and skin atrophy in 5, flattening of dermatoglyphic lines in 2, onychodystrophy in 14, nail loss in 13 and scaring alopecia in 2 patients. The main features of extracutaneous involvement were as follows: General physical development retardation, hand and feet finger fusion, and flexural contractures of knees, elbows, wrists, hand and foot limbs were recorded in 1 patient, joints stiffness in 4, enamel pitting in 12, carries in 8, gingivitis in 5, artificial denture in 5, oral cavity erosions in 6, microstomy in 2, squamous cell carcinoma in oral cavity in 1, erosion and esophagus strictures in 7, pyloric stenosis in 1, constipation in 7, urethral stenosis in 1, stiffness in 2, corneal erosions in 6, cardiomyopathy in 1 and hoarseness in 5 patients.According to the present study, on the basis of clinical and laboratory findings, the frequencies of the types and major subtypes of the disease were determined: - EB, Simplex in 29.3% of patients, and more specifically: - EB, Simplex localized in 17.1% of them and - EB Simplex, generalized in 12.2% of them with - EB, Simplex generalized intermediate in 9.8% of them and - EB, Simplex generalized intermediate or severe in 2.4%- Dystrophic epidermolysis bullosa in 48.8% of patients, and more specifically: - DEB, dominant in 29.3% of them and - DEB, recessive generalized in 19.5% of them with - DEB, recessive generalized intermediate in 12.2% of them, - DEB, recessive generalized severe in 2.4% of them and - DEB, recessive generalized intermediate or severe in 4.9%- Junctional EB generalized intermediate in 7.3% of patients.- Kindler's syndrome in 14.6% of patients. EBS was clinically diagnosed in 12 patients (29.3%) and confirmed by immunofluorescence in 8 patients. The most frequent subtype was EBS localized with 7 patients (17.1%), confirmed by IMF in 4, followed by EBS generalized with 5 patients (12.2%), confirmed by IMF in 4 of them; 1 of them also performed MA, which detected c.1399A>T mutation in K5 gene. The most common type of EB was dystrophic, diagnosed in 20 patients (48.8%) and confirmed by IMF in 11 of them. The most common subtype was DEB dominant generalized with 12 patients (29.3%), confirmed by IMF in 5 of them, followed by DEB recessive generalized with 8 patients (19.5%), confirmed by laboratory diagnosis in 6 of them; 3 out of them additionally underwent genetic test, which identified the responsible mutations in COL7A1 gene: c.2503G> T (exon 19) and c.8026delG (exon 108) in the first patient, c.857_870del14 (exon 7) and c.6205C> T (exon 74) in the second one and 7759G> A (exon 104) and c.7864C> T (exon 105) in the third one. JEB was diagnosed in 3 patients (7.3%); all of them presented generalized intermediate subtype and 2 of them were tested by IMF.KS was clinically diagnosed in 6 patients (14.6%) and IMF was performed in 5 of them and MA in 4 of them, identifying the responsible mutations in FERMT1/KIND1 gene, c.676dupC (exon 5) και c.1209C>G (exon 10) in 2 of them (sisters) and c.676dupC (exon 5) and c.877T> G (exon 7) in the other 2 (brothers). During the present study, laboratory investigation was performed in 26 (63.4%) out of the 41 EB patients. In 23 of them (56.1%), clinical and laboratory diagnosis were in concordance. 9 patients refused the examination, while 6 patients postponed it due to financial reasons. In 3 of these patients, the diagnosis was based on histological examination. Based on the results of the present study, both patient’s history and clinical assessment constitute and remain valuable factors for evaluation and diagnosis of the disease. However, in many cases, due to phenotypic overlap between EB types and subtypes, especially in neonates, infancy and childhood, it is of fundamental importance to perform laboratory-specific examinations for the exact definition of disease’s type and appropriate genetic counseling in the family. Epidemiological studies of the disease show significant heterogeneity in the recording results. The two largest studies were conducted in U.S.A. and in Italy; in comparison to them, the prevalence of the disease in Greece, according to the present study is lower, due to many causative factors. This study is the first report of EB in Greek patients.

Η πομφολυγώδης επιδερμόλυση αποτελεί μία ομάδα σπάνιων δερματοπαθειών, με κύρια χαρακτηριστικά την ευθραυστότητα του δέρματος με σχηματισμό πομφόλυγων στο δέρμα, μετά από ελάσσονα μηχανικό τραυματισμό καθώς και ποικίλου βαθμού προσβολή των βλεννογόνων των εσωτερικών οργάνων. Εμφανίζει μεγάλη κλινική ετερογένεια και διαφορετικούς τρόπους κληρονομικότητας. Η πρώτη περιγραφή και χρήση του όρου της νόσου έγινε το 1886. Όσον αφορά στην ορολογία της πομφολυγώδους επιδερμόλυσης, η σύγχρονη επιστήμη αποδίδει στη νόσο τον όρο «δέρμα-κρεμμύδι», ο οποίος εμπεριέχει και την ιστολογική περιγραφή αυτής και τις ειδικές μεταλλάξεις που ανευρίσκονται στους πάσχοντες. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση της διαγνωστικής αξίας των κλινικών ευρημάτων της νόσου, σε σχέση με τα αποτελέσματα του εργαστηριακού/γενετικού ελέγχου, για τη σωστή διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με πομφολυγώδη επιδερμόλυση. Η ανεύρεση συσχετισμών μεταξύ τύπων, υπότυπων και κλινικών ευρημάτων, σε συνδυασμό με τα ευρήματα του ανοσοφθορισμού και τις προκύπτουσες μεταλλάξεις από τον μοριακό έλεγχο, καθώς και η εκτίμηση των επιδημιολογικών δεδομένων της νόσου στη χώρα μας σε σχέση με άλλες χώρες. Οι ασθενείς εξετάσθηκαν στα Εξωτερικά Ιατρεία του Νοσοκομείου «Ανδρέας Συγγρός» και παραπέμφθηκαν για αξιολόγηση, διερεύνηση και παρακολούθηση στο εξειδικευμένο Ιατρείο Σπανίων Νόσων του Νοσοκομείου. Στην παρούσα μελέτη περιλαμβάνονται οι ασθενείς από προοπτική μελέτη διάρκειας 3 ετών (από τον Μάρτιο 2012 έως τον Φεβρουάριο 2015), που πραγματοποιήθηκε στο Νοσοκομείο «Ανδρέας Συγγρός».Κατά τη διάρκεια της χρονικής περιόδου Μάρτιο 2012 έως Φεβρουάριο 2015, προσήλθαν για να εξεταστούν πρώτη φορά στα Εξωτερικά Ιατρεία του Νοσοκομείου 172.110 ασθενείς, από τους οποίους 41 ασθενείς με πομφολυγώδη επιδερμόλυση παραπέμφθηκαν στο Ιατρείο Σπανίων Νόσων. Τα δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά όλων των ασθενών καταγράφηκαν σε ειδικά διαμορφωμένα ιστορικά για την πομφολυγώδη επιδερμόλυση, που είχαν συνταχθεί για το συγκεκριμένο σκοπό. Οι ασθενείς υπεβλήθησαν σε: 1) Λήψη πλήρους ατομικού και οικογενειακού ιστορικού, ειδικού για τη νόσο. 2) Κλινική εξέταση με συνοδό λήψη φωτογραφικού υλικού. 3) Κλινική και εργαστηριακή διερεύνηση από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων για την αξιολόγηση άλλων συστημάτων, ανάλογα με τον εκάστοτε κλινικό τύπο και υπότυπο της νόσου. 4) Γενικό εργαστηριακό έλεγχο. 5) Ιστολογική εξέταση απλή. 6) Ειδική εργαστηριακή διερεύνηση σε εργαστήρια του εξωτερικού, η οποία περιελάμβανε: Α) Ιστολογική εξέταση με ανοσοφθορισμό, με τη μέθοδο τριών σταδίων: βιοτίνης-στρεπταβιδίνης-φλουορεσκεΐνης για τον καθορισμό του επιπέδου διαχωρισμού και την ταξινόμηση του τύπου, καθώς και τη βάση για τη μοριακή ανάλυση, υποδεικνύοντας τα υποψήφια γονίδια. B) Μοριακή ανάλυση με PCR αλληλουχία και υψηλής ανάλυσης υγρή χρωματογραφία-DHPLC, για την ανεύρεση των μεταλλάξεων σε κάθε τύπο και υπότυπο της νόσου. Τα αποτελέσματα που καταγράφηκαν έχουν ως εξής: Ο επιπολασμός της πομφολυγώδους επιδερμόλυσης μεταξύ των εξετασθέντων ασθενών με δερματολογικά νοσήματα κατά το προαναφερθέν χρονικό διάστημα ήταν 0.024%. Από τους 41 ασθενείς που εξετάστηκαν με πομφολυγώδη επιδερμόλυση, οι 15 ήταν ενήλικες και τα 26 παιδιά. Στο σύνολο των ασθενών, το 58.5% ήταν άρρενα άτομα και το 41.5% θήλεα. Θετικό οικογενειακό ιστορικό καταγράφηκε στο 55.9% των ασθενών και συγγένεια γονέων αναφέρθηκε σε ποσοστό 7.2%. Κατά την πρώτη κλινική εξέταση, τα κλινικά δερματολογικά ευρήματα των ασθενών της μελέτης ήταν τα ακόλουθα: Ευθραυστότητα δέρματος με λύση της συνέχειας αυτού με τον τραυματισμό ή την πίεση, παρουσίασαν όλοι οι ασθενείς. Πομφόλυγες, εμφάνιζαν σε διάφορες εντοπίσεις ανάλογα με τη μορφή της νόσου, όλοι οι ασθενείς, εκτός από τους 5 ασθενείς με σύνδρομο Kindler. Λευκοβλατιδώδεις βλάβες παρατηρήθηκαν σε 10 ασθενείς, κέγχρια σε 7, υπεριδρωσία σε 21, επιδείνωση το καλοκαίρι και με τη ζέστη σε 33, ουλοποίηση σε 26, υπερκεράτωση παλαμών-πελμάτων σε 9, μεταφλεγμονώδη υπερμελάγχρωση σε 18, κοκκιώδης ιστός σε 7, ποικιλοδερμία, με τηλεαγγειεκτασίες, φωτοευαισθησία και ατροφία δέρματος σε 5, επιπέδωση των δερματογλυφικών γραμμών σε 2, ονυχοδυστροφία σε 14, απώλεια ονύχων σε 13 και ουλωτική αλωπεκία σε 2 ασθενείς. Τα κύρια ευρήματα της εξωδερματικής συμμετοχής είχαν ως εξής: Υπολειπόμενη σωματική ανάπτυξη, συνένωση των δακτύλων άνω και κάτω άκρων και καμπτική συστολή γονάτων, αγκώνων, καρπών, άκρων χειρών και άκρων ποδών καταγράφηκε σε 1 ασθενή, δυσκαμψία είχαν 4, υποπλασία αδαμαντίνης 12, τερηδόνα 8, ουλίτιδα 5, απώλεια όλων των μόνιμων οδόντων 5, διαβρώσεις στη στοματική κοιλότητα 6, μικροστομία 2, ακανθοκυτταρικό καρκίνο στη στοματική κοιλότητα 1, διαβρώσεις και στενώσεις στον οισοφάγο 7, πυλωρική στένωση 1, δυσκοιλιότητα 7, στένωση ουρήθρας 1, φίμωση 2, διαβρώσεις στον κερατοειδή χιτώνα 6, μυοκαρδιοπάθεια 1 και βράχο φωνής 5 ασθενείς. Από την παρούσα μελέτη, βάσει των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων, καθορίστηκαν οι συχνότητες των τύπων και των κυριότερων υπότυπων της νόσου: -Απλή πομφολυγώδης επιδερμόλυση στο 31.7% των ασθενών, και ειδικότερα: - Απλή εντοπισμένη πομφολυγώδης επιδερμόλυση στο 19.5% εξ αυτών και - Απλή γενικευμένη πομφολυγώδης επιδερμόλυση στο 12.2% εξ αυτών, με - Απλή γενικευμένη ενδιάμεση πομφολυγώδη επιδερμόλυση στο 9.8% εξ αυτών και - Απλή γενικευμένη ενδιάμεση ή σοβαρή πομφολυγώδη επιδερμόλυση στο υπόλοιπο 2.4%. -Δυστροφική πομφολυγώδης επιδερμόλυση στο 46.3% των ασθενών, και ειδικότερα: - Δυστροφική επικρατούσα γενικευμένη πομφολυγώδης επιδερμόλυση στο 26.8% εξ αυτών και - Δυστροφική υπολειπόμενη γενικευμένη πομφολυγώδης επιδερμόλυση στο 19.5% εξ αυτών, με - Δυστροφική υπολειπόμενη γενικευμένη ενδιάμεση πομφολυγώδη επιδερμόλυση στο 12.2% εξ αυτών, - Δυστροφική υπολειπόμενη γενικευμένη σοβαρή πομφολυγώδη επιδερμόλυση στο 2.4% εξ αυτών και - Δυστροφική υπολειπόμενη γενικευμένη ενδιάμεση ή σοβαρή πομφολυγώδη επιδερμόλυση στο υπόλοιπο 4.9%. -Συνδεσμική γενικευμένη ενδιάμεση πομφολυγώδης επιδερμόλυση στο 7.3% των ασθενών. -Σύνδρομο Kindler στο 14.6% των ασθενών. Απλή πομφολυγώδης επιδερμόλυση διαγνώσθηκε κλινικά σε 12 ασθενείς (29.3%) και επιβεβαιώθηκε με ανοσοφθορισμό σε 8 εξ αυτών. Ο συχνότερος υπότυπος ήταν η απλή εντοπισμένη πομφολυγώδης επιδερμόλυση με 7 ασθενείς (17.1%), που επιβεβαιώθηκε σε 4 εξ αυτών με ανοσοφθορισμό, ακολουθούμενη από την απλή γενικευμένη πομφολυγώδη επιδερμόλυση με 5 ασθενείς (12.2%), επιβεβαιωθείσα με ανοσοφθορισμό σε 4 εξ αυτών, από τους οποίους 1 προχώρησε και σε μοριακό έλεγχο, όπου εντοπίστηκε η μετάλλαξη c.1399A>T στο γονίδιο Κ5.Ο συχνότερος τύπος πομφολυγώδους επιδερμόλυσης διαπιστώθηκε, ότι ήταν η δυστροφική πομφολυγώδης επιδερμόλυση, που διαγνώστηκε σε 20 ασθενείς (48.8%) και επιβεβαιώθηκε με ανοσοφθορισμό σε 11 εξ αυτών. Ο πιο συχνός υπότυπος ήταν η δυστροφική επικρατούσα γενικευμένη πομφολυγώδης επιδερμόλυση με 12 ασθενείς (29.3%), που επιβεβαιώθηκε με ανοσοφθορισμό σε 5 εξ αυτών, ακολουθούμενη από την δυστροφική υπολειπόμενη γενικευμένη πομφολυγώδη επιδερμόλυση με 8 ασθενείς (19.5%), διαγνωσθείσα με εργαστηριακή διάγνωση σε 6 εξ αυτών, από τους οποίους 3 υπεβλήθησαν σε γενετικό έλεγχο, από τον οποίο εντοπίστηκαν οι υπεύθυνες μεταλλάξεις στο γονίδιο COL7A1: c.2503G>T (εξόνιο 19) και c.8026delG (εξόνιο 108) στον πρώτο ασθενή, c.857_870del14 (εξόνιο 7) και c.6205C>T (εξόνιο 74) στον δεύτερο και 7759G>A (εξόνιο 104) και c.7864C>T (εξόνιο 105) στον τρίτο. Συνδεσμική πομφολυγώδης επιδερμόλυση διαγνώσθηκε σε 3 ασθενείς (7.3%), όλοι με υπότυπο συνδεσμικής γενικευμένης ενδιάμεσης πομφολυγώδους επιδερμόλυσης. Σε 2 εξ αυτών διενεργήθηκε έλεγχος με ανοσοφθορισμό.Σύνδρομο Kindler διαγνώσθηκε κλινικά σε 6 ασθενείς (14.6%) και διενεργήθηκε έλεγχος με ανοσοφθορισμό σε 5 εξ αυτών και μοριακή ανάλυση σε 4 εξ αυτών, κατά την οποία ανευρέθηκαν οι υπαίτιες μεταλλάξεις στο γονίδιο FERMT1/KIND1, c.676dupC (εξόνιο 5) και c.1209C>G (εξόνιο 10) στους 2 εξ αυτών (αδελφές) και c.676dupC (εξόνιο 5) και c.877Τ>G (εξόνιο 7) στους άλλους 2 εξ αυτών (αδελφοί). Κατά την παρούσα μελέτη, πραγματοποιήθηκε εργαστηριακή διερεύνηση σε 26 (63.4%) από τους 41 ασθενείς με πομφολυγώδη επιδερμόλυση. Σε 23 εξ αυτών (56.1%) υπήρξε ταύτιση κλινικής και εργαστηριακής διάγνωσης. Την εξέταση αρνήθηκαν 9 ασθενείς, ενώ 6 ασθενείς την ανέβαλαν για οικονομικούς λόγους. Σε 3 από αυτούς τους ασθενείς, η διάγνωση τέθηκε και με βάση την απλή ιστολογική εξέταση. Βάσει των αποτελεσμάτων της παρούσας μελέτης, τόσο το ιστορικό, όσο και η κλινική εκτίμηση, αποτελούν και παραμένουν πολύτιμοι παράγοντες για την αξιολόγηση και διάγνωση της νόσου. Σε πολλές όμως περιπτώσεις, λόγω της φαινοτυπικής αλληλεπικάλυψης μεταξύ των τύπων και των υποτύπων της πομφολυγώδους επιδερμόλυσης, ιδιαίτερα στα νεογνά και κατά τη βρεφική και παιδική ηλικία, η διεξαγωγή των εξειδικευμένων για τη νόσο εργαστηριακών εξετάσεων είναι θεμελιώδους σημασίας, για τον ακριβή καθορισμό της εκάστοτε μορφής της νόσου και την κατάλληλη γενετική συμβουλή στην οικογένεια. Οι επιδημιολογικές μελέτες της νόσου παρουσιάζουν σημαντική ετερογένεια στα αποτελέσματα καταγραφής. Οι δύο μεγαλύτερες διεξήχθηκαν στις Η.Π.Α. και την Ιταλία, σε σύγκριση δε με αυτές ο επιπολασμός της νόσου στην Ελλάδα, βάσει της παρούσας μελέτης, είναι μικρότερος, εξαιτίας πολλών αιτιολογικών παραγόντων. Η παρούσα μελέτη είναι η πρώτη αναφορά για την πομφολυγώδη επιδερμόλυση σε Έλληνες ασθενείς.