Προδιαγραφές εργασίας και λήψη αποφάσεων σε συστήματα υψηλής διακινδύνευσης: η περίπτωση της συντήρησης αεροσκαφών

Abstract

The purpose of this thesis was to study the factors that affect the aircraft maintenance technicians’decision making and the resulting courses of action at (and beyond) the marginal boundary of anaircraft maintenance organization. Towards this direction, field work was carried out at a Maintenance and Repair Organization (MRO) in Greece. Overall 23 decision cases were identified and analyzed.The detailed analysis of each case let us identify specific factors that by large determined the concrete courses of action of maintenance technicians at the time of their decisions. The goals of the study were to better understand the way decisions are made -under the influence of specific factors experienced by the technician during their decision making and to indicate a methodological framework study of decisions and effectors, in order to highlight specific organizational balances and designated points of intervention towards improving system’s reliability.In Chapter 2 a literature review is conducted concerning systems theory, socio-technical approach on system safety, resilience and finally, naturalistic decision making.In Chapter 3 the prescribed operation of an aircraft maintenance organization is presented, through its net of prescribed procedures and rules. The aircraft maintenance organization is modelled, based on Rasmussen’s model of the three boundaries (1994) and the Sharp-end / Blunt-End model (Woods et al., 1994).Chapter 4 presents the method followed to carry out field work and identify cases of decision making. The method is based on the principles of ethnographic research in order for the researcher to be as native as possible to the aircraft technicians’ group. For the analysis factors were followed earlyfounded theory (grounded theory), to make possible, by specific factors emerge broad categories of impact factors in the decision.Chapter 5 presents the actual fieldwork carried out at the aircraft maintenance organization which operates in Greece. The 23 cases identified during fieldwork are also presented in detail.Chapter 6 presents the analysis of data gathered during fieldwork. More specifically, for each case, the specific factors that played a supportive or contradictory role during the aircraft maintenancetechnicians’ decision making were analyzed and grouped in five generic categories, which we assume that characterize the field of aircraft maintenance. Finally, the interrelationship between the factors at the time of the decision is also analyzed resulting in a discussion on the analysis results.Chapter 7 presents the general conclusions on the usefulness of collecting decision cases on themarginal boundary of a high-risk socio-technical system (such as the aircraft maintenanceorganization), and recording and analyzing the factors that affect them.Finally, the chapter proposes directions for future research, especially in the direction of how tooperationalize a method for identifying decision cases and analyzing the data concerning the factorsthat influence technicians during decision making.

Αντικείμενο της παρούσας διδακτορικής διατριβής αποτελεί η μελέτη των παραγόντων που επιδρούν στους τεχνικούς συντήρησης αεροσκαφών κατά τη λήψη αποφάσεων στο όριο ασφαλείας.Προς αυτή την κατεύθυνση, στην παρούσα διατριβή πραγματοποιήθηκε καταγραφή (σε ένα συγκεκριμένο φορέα συντήρησης αεροσκαφών) περιπτώσεων αποφάσεων επί του ορίου ασφαλείας και μελέτη των παραγόντων επίδρασης κατά τη στιγμή λήψης απόφασης. Στόχοι της διατριβής ήταν, αφενός μεν να γίνει καλύτερα κατανοητός ο τρόπος που λαμβάνονται αποφάσεις –υπό την επίδραση συγκεκριμένων παραγόντων που βιώνονται από τον τεχνικό τη στιγμή λήψης της απόφασης–,αφετέρου δε, να υποδειχθεί ένα μεθοδολογικό πλαίσιο μελέτης των αποφάσεων και των παραγόντων επίδρασης, προκειμένου να αναδεικνύονται συγκεκριμένες οργανωσιακές ισορροπίες και να υποδεικνύονται σημεία παρέμβασης με απώτερο στόχο, τη βελτίωση της αξιοπιστίας του συστήματος. Μετά την εισαγωγή, στο Κεφάλαιο 2 πραγματοποιείται βιβλιογραφική ανασκόπηση σχετικά με τη θεωρία συστημάτων, την κοινωνικο-τεχνική προσέγγιση στην ασφάλεια των συστημάτων, τη διαχείριση της ανθεκτικότητας και τέλος την λήψη απόφασης υπό τη νατουραλιστική προσέγγιση(naturalistic decision making).Στο Κεφάλαιο 3 γίνεται παρουσίαση του προβλεπόμενου τρόπου λειτουργίας ενός φορέα συντήρησης αεροσκαφών, μέσα από το σύστημα διαδικασιών και κανόνων που τον διέπουν. Επίσης,γίνεται μοντελοποίηση του φορέα ως κοινωνικο-τεχνικό σύστημα, με βάση το μοντέλο των τριών ορίων του Rasmussen (1994) και το μοντέλο Sharp-end/Blunt-End (Woods et al., 1994). Επίσης γίνεται επισκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με τους παράγοντες που συμβάλλουν στην παράκαμψη του προδιαγεγραμμένου μοντέλου λειτουργίας του συστήματος «φορέας συντήρησης».Στο Κεφάλαιο 4, αφού γίνει μία κριτική θεώρηση των βιβλιογραφικών ευρημάτων του Κεφαλαίου 3,παρουσιάζεται η μεθοδολογία που ακολουθήθηκε για τη συλλογή και επεξεργασία των δεδομένων που σχετίζονται με τις περιπτώσεις λήψης αποφάσεων και των παραγόντων που σχετίζονται με αυτές. Η μέθοδος καταγραφής των περιπτώσεων αποφάσεων βασίζεται στις αρχές της εθνογραφικής έρευνας, προκειμένου να μπορέσουμε να έχουμε μία οπτική όσο το δυνατόν πιο κοντά στην οπτική των αποφασιζόντων, ενώ κατά την ανάλυση των παραγόντων ακολουθήθηκαν οι αρχές της θεμελιωμένης θεωρίας (grounded theory), προκειμένου να καταστεί δυνατόν, από συγκεκριμένους παράγοντες, να αναδυθούν γενικές κατηγορίες παραγόντων επίδρασης κατά την απόφαση.Στο κεφάλαιο 5, παρουσιάζεται η πραγματοποιηθείσα έρευνα πεδίου, που έλαβε χώρα σε έναν συγκεκριμένο φορέα συντήρησης αεροσκαφών ο οποίος δραστηριοποιείται στην Ελλάδα. Από την έρευνα πεδίου καταγράφηκαν και αποτυπώνονται στο Κεφάλαιο αυτό 23 περιπτώσεις αποφάσεων επί του ορίου ασφαλείας.Στο Κεφάλαιο 6 παρουσιάζεται η ανάλυση των δεδομένων που συλλέχθηκαν από τη μελέτη του πεδίου. Συγκεκριμένα, αποτυπώνονται οι συγκεκριμένοι ανά περίπτωση απόφασης παράγοντες που επέδρασαν υποστηρικτικά ή αντιθετικά στο τελικό αποτέλεσμα της απόφασης. Επίσης,πραγματοποιείται κατηγοριοποίηση των παραγόντων αυτών (Χρονική πίεση, Αξιοπλοΐα, Κόπος,Κόστος, Τυπική ευθύνη), μελέτη της αλληλοσυσχέτισης μεταξύ των παραγόντων κατά τη στιγμή λήψης της απόφασης, ενώ τέλος γίνεται συζήτηση αναφορικά με τα αποτελέσματα της ανάλυσης. Στο Κεφάλαιο 7 παρουσιάζονται τα γενικά συμπεράσματα σχετικά με τη χρησιμότητα της συλλογής περιπτώσεων αποφάσεων επί του ορίου ασφαλείας ενός κοινωνικο-τεχνικού συστήματος υψηλής διακινδύνευσης, και αποτύπωσης και ανάλυσης των παραγόντων που επιδρούν σ’ αυτές.Τέλος, στο κεφάλαιο αυτό προτείνονται κατευθύνσεις μελλοντικής έρευνας, κυρίως προς την κατεύθυνση του πώς η μέθοδος αποτύπωσης και ανάλυσης των αποφάσεων επί ή/και πέραν του ορίου ασφαλείας που εφαρμόστηκε στην παρούσα διατριβή, μπορεί να καταστεί λειτουργικά συμφέρουσα και αποτελεσματική.