Μελέτη των παραγόντων οι οποίοι δυσχεραίνουν την εφαρμοσιμότητα της εμβρυϊκής υπερηχοκαρδιογραφίας

Abstract

The aim of the present thesis was to explore the feasibility of implementation of the ISUOG guideline on routine second-trimester examination of the fetal heart. This was a prospective study in 357 women with singleton pregnancy, attending for their routine second-trimester scan. The fetal heart was examined according to the ISUOG 2013 Guideline, using B-mode. We tested for maternal and fetal factors that can affect the rates of diagnostic-quality imaging for each of the recommended views, using regression analysis. Then we analyzed the intra- and interobserver agreement in stored video loops using Cohen’s kappa. Most cardiac structures could be successfully examined with rates at or close to 100%. Structures with ≤85% successful examination rate included the fine ventricular structure (55.2%), tricuspid valve insertion (82.6%), aortic root with clear walls (77.9%), pulmonary artery wall (65.8%) and clear view of great arteries wall (66.7%). Common factors affecting the likelihood of successful examination of these structures included maternal BMI, skin-to-crux distance and the orientation of the cardiac axis. Tricuspid valve insertion was characterized both by low rate of successful visualization and low interobserver agreement (Cohen’s kappa 0.108). A post-hoc analysis indicated that lack of pre-defined criteria for diagnostic quality was a constant reason for the interobserver variation. Conclusion: Most of the cardiac views can be consistently and reliably obtained, with maternal habitus being the primary factor limiting the quality of visualization. As offline interpretation may be subjective, using pre-defined quality criteria for the assessment of the images might improve interrater agreement.

Σκοπός της διατριβής ήταν η μελέτη της εφαρμοσιμότητας των κατευθυντήριων οδηγιών της Διεθνούς Εταιρείας Υπερήχων στη Μαιευτική και Γυναικολογία (ISUOG) για την υπερηχογραφική εξέταση της εμβρυϊκής καρδιάς, στα πλαίσια του ανατομικού ελέγχου του εμβρύου κατά τη 18η-22η εβδομάδα της κύησης. Πραγματοποιήθηκε προοπτική μελέτη επί συνόλου 357 μονήρων κυήσεων. Για την εξέταση της ανατομίας της εμβρυϊκής καρδιάς ακολουθήθηκαν οι κατευθυντήριες οδηγίες της ISUOG 2013. Προσδιορίστηκε το ποσοστό ικανοποιητικής απεικόνισης του συνόλου των παραμέτρων αξιολόγησης της εμβρυϊκής καρδιάς και μελετήθηκε η επίδραση των διαφόρων μητρικών και εμβρυϊκών παραγόντων οι οποίοι μπορεί να επηρεάσουν την ποιότητα λήψης και τα ποσοστά ικανοποιητικής απεικόνισης των δομών. Αναλύθηκε ακόμη η συμφωνία μεταξύ του ιδίου εξεταστή καθώς και μεταξύ δύο εξεταστών με βάση την ανασκόπηση των video της υπερηχογραφικής εξέτασης με χρήση στατιστικής παραμέτρου Cohen’s kappa. H πλειοψηφία των εξεταζόμενων δομών απεικονίστηκε ικανοποιητικά σε ποσοστά πλησίον του 100%. Ποσοστό ικανοποιητικής απεικόνισης κάτω του 85% διαπιστώθηκε αναφορικά με την απεικόνιση ενδοκαρδίου-μυοκαρδίου και ενδιάμεσων δοκίδων (55.2%), πρόσφυσης της τριγλώχινας βαλβίδας στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα (82.6%), αορτικής ρίζας (77.9%) και πνευμονικής αρτηρίας (65.8%) με σαφή απεικόνιση των τοιχωμάτων τους και σαφούς απεικόνισης του τοιχώματος των τριών αγγείων στο άνω μέρος του θώρακα (66.7%). Οι κυριότεροι παράγοντες που επηρέασαν την ικανοποιητική απεικόνιση ήταν το BMI της μητέρας, η απόσταση δέρματος- εμβρυϊκού καρδιακού σταυρού και ο προσανατολισμός του καρδιακού άξονα. Η πρόσφυση της τριγλώχινας βαλβίδας χαρακτηρίστηκε τόσο από χαμηλό ποσοστό ικανοποιητικής απεικόνισης όσο και από χαμηλό βαθμό συμφωνίας μεταξύ των εξεταστών (Cohen’s kappa 0.108). Η post-hoc ανάλυση κατέδειξε ότι η απουσία προκαθορισμένων κριτηρίων διαγνωστικής ακρίβειας αποτελούσε ένα σημαντικό αίτιο για απόκλιση στην εκτίμηση μεταξύ των εξεταστών. Συμπερασματικά, η μελέτη απέδειξε ότι η πλειοψηφία των εμβρυϊκών καρδιακών τομών είναι δυνατό να απεικονιστούν υπερηχογραφικά με συνέπεια και αξιοπιστία κατά το β’ τρίμηνο κύησης, ενώ ο σωματότυπος της μητέρας αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα που επηρεάζει την ποιότητα απεικόνισης. Καθώς η αξιολόγηση είναι δυνατό να είναι υποκειμενική, απαιτούνται σαφή προκαθορισμένα κριτήρια ποιότητας τα οποία πιθανά θα βελτιώσουν το βαθμό συμφωνίας μεταξύ των εξεταστών.

Die Studie untersucht die Durchführbarkeit der Implementierung der 2013 veröffentlichten ISUOG-Leitlinien zur Durchführung der fetalen Herzuntersuchung im Rahmen des Ultraschall Screenings im II.Trimenon. Die prospektive Studie erfolgte an 357 Einlingsschwangerschaften, die zum Zweittrimester-Screening vorstellig wurden. Die fetale Herzanatomie wurde in den verschiedenen Schnittebenen im B-Bild, entsprechend den o.g. Leitlinien untersucht. Maternale und fetale Parameter, die die Bilddarstellung und Bildqualität beeinflussen können, wurden mittels Regressionsanalyse untersucht. Inter- und intraobservervariabilität wurden anhand von Videoaufnahmen untersucht. Die meisten fetalen Herzstrukturen konnten mit einer nahezu 100% Erfolgsrate eingestellt werden. Einige Strukturen konnten dagegen in <85% der Fälle dargestellt werden: Details des Ventrikelmyokards (55,2%), die Insertionsstelle der Trikuspidalklappe (82,6%), die klare Darstellung der Aortenwurzel- (77,9%) bzw. der Pulmonalarterienwände (65,8%) sowie der Wände der drei Gefäße im oberen Thorax (66,7%). Häufige Faktoren, die die erfolgreiche Darstellung dieser Strukturen beeinträchtigten, waren der maternale BMI, der Abstand zwischen Schallkopf und Herzkreuz sowie die Orientierung der Herzachse. Eine post-hoc Analyse zeigte, dass das Fehlen von klar vordefinierten Qualitätskriterien eine wichtige Ursache für abweichende Interobserver-Beurteilung war. Die Mehrzahl der in Leitlinien geforderten fetalen kardialen Ebenen können zuverlässig im Screening-Ultraschall eingestellt werden, wobei die mütterlichen Bauchdecken den wichtigsten limitierenden Faktor für den Erfolg darstellen. Vordefinierte Qualitätskriterien können bei einer Offline Auswertung (z.B. Videoaufnahmen) die Übereinstimmung zwischen den Untersuchern erhöhen.