Η προγνωστική αξία των διαφόρων υπερηχογραφικών παραμέτρων στη διάγνωση της αυτοάνοσης θυρεοειδικής νόσου

Abstract

Autoimmune thyroid disease (AITD) is the most common organ specific autoimmune disorder resulting in dysfunction of the thyroid gland (1). The presently accepted classification of AITD includes chronic autoimmune thyroiditis or Hashimoto’s thyroiditis (HT) and its variants (painless postpartum and sporadic thyroiditis), autoimmune atrophic thyroiditis or primary myxoedema and Graves’ disease (GD) (2). Thyroid ultrasonography has become an important non-invasive diagnostic method for the evaluation of thyroid function. The main characteristics evaluated with it are the grayscale sonography parameters, inclyding thyroid volume, echotextute and echogenecity, and the color flow Doppler sonography (CFDS) parameters, including intraparenchymal blood flow and blood flow at the inferior thyroid artery (ITA) (34,35). Although grayscale sonographic characteristics have been widely used for the diagnosis of AITD, their predictive value has not been directly compared to the corresponding of Doppler parameters (23). Several qualitatively classifications of intrathyroidal vascular patterns have been used in clinical practice (94). CFDS has been used for the differential diagnosis of HT and GD, although without the application of receiver operating characteristic (ROC) curves. As a result, the widespread use of published cutoff points for the CFDS parameters still remains underpowered. The purpose of this thesis was to determine the sensitivity and specificity of grayscale and CFDS parameters for the diagnosis of AITD overall and the differential diagnosis of HT from GD, while performing quantitative analyses of thyroid vascularity and echogenicity and using ROC analyses. All these characteristics were evaluated in 2 studies. In the first study, including 111 participants, high sensitivity CFDS was used to estimate the thyroid intraparenchymal vascularity with a semi-quantitive method, the vascularity index (VI), in 31 euthyroid patients with HT, 33 hypothyroid patients with HT,13 hyperthyroid patients with GD, and in 34 healthy controls. Compared to healthy controls, patients with AITD had higher mean VI of both the right and the left thyroid lobe (TL) (p<0.001). The sensitivity of left TL VI values greater than 5.57% (the best cut-off value of the ROC curve) for the diagnosis of AITD is 80.8% and the specificity is 85.3%. Right TL VI values greater than 14.75% have 84.6% sensitivity and 86.2% specificity for the differential diagnosis among patients with HT or GD. We compared the sensitivity and specificity of VI (%) to the corresponding of reduced echogenecity and irregular echo pattern and found the first to be more specific, but less sensitive for the diagnosis of AITD. We also found similar VI (%) values in patients seropositive for both anti-TPO and anti-Tg, as compared to seropositive patients for anti-TPO or anti-Tg.In the second study, a consecutive series of 153 patients (70 euthyroid and 54 hypothyroid patients with HTand 29 patients with GD), and 48 age- and sex-matched healthy control participants were evaluated with grayscale and CFD sonography. The sensitivity and specificity of a number of sonographic parameters for AITD diagnosis and for differential diagnosis HT from GD was assessed while using ROC analyses. An irregular echo pattern in the thyroid parenchyma has 92.8% sensitivity for the diagnosis of AITD, and a left ITA peak systolic velocity (PSV) greater than 26.11cm/s has 91.7% specificity. Hypoechogenecity remains one of the main characteristics of AITD, as it was found that left TL hypoechogenecity index (HI) values greater than 0,9 has 91,6% specificity for the diagnosis of AITD. Of 8 patients with HT and normal grayscale sonographic characteristics, 6 had a left ITA PSV greater than 26.11 cm/s. A left ITA PSV greater than 61.65cm/s has 82.8% sensitivity and 86.9% specificity for differentiating HT from GD, being tne most specific index for this purpose.In conclusion, the results of this thesis indicate than the left ITA PSV is the most accurate sonographic parameter for the diagnosis of AITD and for the differential diagnosis of HT from GD. Measurement of the ITA PSV could be used in patients with a normal grayscale sonographic appearance and inconclusive clinical and biochemical parameters to substantiate the diagnosis of AITD.

Η αυτοάνοση θυρεοειδική νόσος (ΑΘΝ) είναι η πιο συνηθισμένη οργανοειδική αυτοάνοση νόσος που οδηγεί σε διαταραχή της λειτουργίας και της μορφολογίας του θυρεοειδούς αδένα (1). Η σύγχρονη ταξινόμησή της περιλαμβάνει τη χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (ή ΗΤ) και τις υποκατηγορίες της (θυρεοειδίτιδα μετά τοκετό και σιωπηλή-ανώδυνη θυρεοειδίτιδα), την ατροφική θυρεοειδίτιδα και τη νόσο Graves’ (GD) (2). Το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αποτελεί την κατεξοχήν μέθοδο απεικονιστικής διαγνωστικής προσέγγισης της νόσου. Οι βασικές παράμετροι που εκτιμώνται με αυτό διακρίνονται στις ασπρόμαυρες (όγκος του αδένα, ηχοδομή, ηχογένεια του παρεγχύματος) και στις παραμέτρους του έγχρωμου υπερηχογραφήματος ροής (CFDS) [αγγείωση του παρεγχύματος και ταχύτητες ροής αίματος στην κάτω θυρεοειδική αρτηρία (ΙΤΑ)] (34,35). Οι ασπρόμαυρες παράμετροι έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως για τη διάγνωση της ΑΘΝ, αλλά η προγνωστική τους αξία δεν εχει συγκριθεί άμεσα με την αντίστοιχη των CFDS παραμέτρων (23). Επιπρόσθετα, η ενδοπαρεγχυματική αγγείωση έχει εκτιμηθεί στις περισσότερες εργασίες με ποιοτικές μεθόδους (94). Oι παράμετροι Doppler της ΙΤΑ δεν έχουν χρησιμοποηθεί για τη διάγνωση της ΑΘΝ per se με χρήση καμπυλών ROC, έτσι ώστε να προκύψει μια διαχωριστική τιμή διάγνωσης της νόσου. Σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η μελέτη της προγνωστικής αξίας όλων των υπερηχογραφικών παραμέτρων, χρησιμοποιώντας ποσοτικούς και όχι ποιοτικούς δείκτες, υπολογίζοντας στατιστικούς δείκτες και εφαρμόζοντας καμπύλες ROC για ανάδειξη διαχωριστικών τιμών, για τη διάγνωση της ΑΘΝ και για τη διαφορική διάγνωση ΗΤ από GD. Τα χαρακτηριστικά αυτά μελετήθηκαν σε δύο επιμέρους μελέτες. Στην πρώτη μελέτη έλαβαν μέρος 111 άτομα, 31 ευθυρεοειδικοί ασθενείς με ΗΤ, 33 υποθυρεοειδικοί ασθενείς με ΗΤ, 13 υπερθυρεοειδικοί ασθενείς με GD και 34 υγιείς μάρτυρες, στους οποίους εκτιμήθηκε η αγγείωση του παρεγχύματος με έναν ημιποσοτικό δείκτη, το δείκτη αγγείωσης (VI). Οι ασθενείς με ΑΘΝ είχαν υψηλότερο VI και στους δύο λοβούς συγκριτικά με τους μάρτυρες (p<0,001). Τιμές VI του αριστερού λοβού μεγαλύτερες από 5,57% (η καλύτερη διαχωριστική τιμή στην καμπύλη της ανάλυσης ROC) έχουν ευαισθησία 80,8% και ειδικότητα 85,3% για τη διάγνωση της ΑΘΝ. Τιμές VI δεξιού λοβού μεγαλύτερες από 14,75% έχουν ευαισθησία 84,6% και ειδικότητα 86,2% για τη διαφορική διάγνωση ΗΤ και GD. Σε σύγκριση με τις ασπρόμαυρες παραμέτρους, ο VI είναι πιο ειδικός δείκτης τόσο για τη διάγνωση της ΑΘΝ όσο και για τη διαφορική διάγνωση ΗΤ και GD. Στη συσχέτιση με τις βιοχημικές παραμέτρους, βρέθηκε ότι ο VI δεν διαφοροποιείται σημαντικά σε ασθενείς με συνδυασμένη (anti-TPO και anti-Tg) ή μεμονωμένη (anti-TPO ή anti-Tg) οροθετικότητα. Στη δεύτερη μελέτη έλαβαν μέρος 201 άτομα (70 ευθυρεοειδικοί και 54 υποθυρεοειδικοί ασθενείς με ΗΤ, 29 ασθενείς με GD και 48 υγιείς μάρτυρες). Σκοπός ήταν η εκτίμηση όλων των ασπρόμαυρων και Doppler υπερηχογραφικών παραμέτρων και η εκτίμηση της ευαισθησίας και ειδικότητάς τους, χρησιμοποιώντας ανάλυση ROC, στη διάγνωση ΑΘΝ και στη διαφορική διάγνωση ΗΤ και GD. Από τα αποτελέσματα αυτής φάνηκε ότι η ανομοιογένεια του παρεγχύματος είναι η πιο ευαίσθητη (ευαισθησία 92,8%), ενώ η μέγιστη συστολική ταχύτητα (PSV) της αριστερής ΙΤΑ μεγαλύτερη από 26,11cm/s είναι η πιο ειδική (ειδικότητα 91,7%) παράμετρος για τη διάγνωση της ΑΘΝ. Η μειωμένη ηχογένεια παραμένει ένα από τα κύρια ευρήματα της ΑΘΝ, καθώς βρέθηκε ότι δείκτης υποηχογένειας (ΗΙ) του αριστερού λοβού μεγαλύτερος από 0,9 εμφανίζει ειδικότητα 91,6% για τη διάγνωση της νόσου. Παρατηρήθηκε ότι σε 8 ασθενείς με ΗΤ που είχαν φυσιολογικά ασπρόμαυρα χαρακτηριστικά, οι 6 (75%) είχαν PSV της αριστερής ΙΤΑ μεγαλύτερη από 26,11cm/s. Στη σύγκριση όλων των δεικτών για τη διαφορική διάγνωση ΗΤ και GD, βρέθηκε ότι ο πιο ειδικός δείκτης για αυτή είναι η PSV της αριστερής ΙΤΑ. Τιμές αυτής μεγαλύτερες από 61,65cm/s έχουν ευαισθησία 82,8% και ειδικότητα 86,9% .Συνοψίζοντας, τα ευρήματα της παρούσας διατριβής υποστηρίζουν ότι η PSV της αριστερής ΙΤΑ είναι η πιο ακριβής διαγνωστική παράμετρος του υπερηχογραφήματος θυρεοειδούς για τη διάγνωση της ΑΘΝ και για τη διαφορική διάγνωση ΗΤ και GD. Η μέτρηση της μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με φυσιολογική ασπρόμαυρη απεικόνιση και μη διαγνωστικούς κλινικούς ή βιοχημικούς δείκτες, ώστε να θέσει τη διάγνωση της ΑΘΝ.