Η κατευθυνόμενη με υπερήχους διαδερμική χολοκυστοστομία σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς

Abstract

PURPOSE: The aim of the study was to evaluate percutaneouscholecystostomy (PC) as therapeutic method of treatment in critically illpatients with acute cholecystitis who belong in ASA3 and ASA4 category andare in high surgical risk. To evaluate the anatomy of the right hypochondriumsonographically, the clinical symptoms and US image findings in order torecognise which of them, if they are present, can predict a positive responseto PC and finally to estimate the clinical outcome of the patients and thecomplications and thus determine the most appropriate puncture route andtechnique.MATERIAL: In anatomical study 374 cases of gallbladder werescanned sonographically without findings or with conditions that could notaffect the position of the liver or the colon and investigated the theoriticalfeasibility to perform transhepatic and transperitoneal PC. The first was judgednon-feasible or modifiable in case of Chilaiditi΄s syndrome and uncoveredgallbladder by liver parenchyma, the second was non-feasible in case ofcomplete coverage of the gallbladder by the liver.Clinical investigation was based on a series of 117 critically ill patients in high surgical risk with clinical, laboratory and ultrasonographic evidence ofacute cholecystitis, presicely 74 of calculous and 43 of acalculous origin underASA3 (56) and ASA4(61) category. 64 males and 53 females were involvedaged 42-98 years old. 42 patients were from intensive care unit and 19 ofthem ventilated. Transhepatic puncture was attempted in 89 patients andtransperitoneal in 28 under ultrasound guidance. The Seldinger techniquewas employed in 94 patients and the Trocar system in 23. After percutaneouscholecystostomy gallbladder and catheter position were examined underfluoroscopic investigation by injecting diluted contrast material. The catheterwas removed following syringography after at least 14 post-procedural days.RESULTS: The transperitoneal puncture of the gallbladder was nonfeasablein 40,6% of the general population while the transhepatic would haverequired modification or conversion to transperitoneal puncture in 35,1% dueto any degree of interposition of colon or liver parenchyma. The transhepaticpuncture was excluded in 12,8% and the transperitoneal in 16,2%. PC wastechnically successful in 99,1%. No death was maintioned related to theprocedure. The 28day-related mortality was 11,5%(14 patients) and wasattributed to other coexistent severe clinical conditions.Complicationsoccurred in 4,2% and involved bile peritonitis, dislodgment and occlusion ofthe catheter.Rapid clinical improvement occurred in 103 patients, 34 of them within24-48 hours and 69 within 48-72 hours. Recurrence occurred in 9 patientswithin a year 6 of which underwent cholecystectomy due to cholelithiasis. Elective cholecystectomy had 7 patients, 4 of them within 2 months. No moretreatment required in 32 patients with acalculous cholecystitis. Earlyresumtion of oral intake among the patients who responded had as a resultimrovement of ASA classification. So, 43 from 55 patients of ASA4 becameASA3. Most possible to respond were patients with calculous cholecystitis and Elective cholecystectomy had 7 patients, 4 of them within 2 months. No moretreatment required in 32 patients with acalculous cholecystitis. Earlyresumtion of oral intake among the patients who responded had as a resultimrovement of ASA classification. So, 43 from 55 patients of ASA4 becameASA3. Most possible to respond were patients with calculous cholecystitis and symptoms from the right upper quadrant. There was no statistical difference inthe response related neither to the presence or not of gallbladder wallthickness or gallbladder distension nor to the complications and theeffectiveness related to the route of puncture and the presence or not ofcholelithiasis.CONCLUSION: Percutaneous cholecystostomy is a safe, rapid andeffective method of treatment of critically ill patients with acute cholecystitis. Incases of acalculous cholecystitis may lead to healing, while in cases ofcalculous cholecystitis it can be a temporary method of stabilizing the patientsin order to undergo cholecystectomy later on depending on the general healthcondition.

ΣΚΟΠΟΣ: Η εκτίμηση της θεραπευτικής συμβολής της διαδερμικήςχολοκυστοστομίας σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς υψηλού χειρουργικούκινδύνου (ASA3 και ASA4) με οξεία χολοκυστίτιδα. Επίσης, η εκτίμηση τηςανατομίας της περιοχής υπερηχογραφικά, των κλινικών και υπερηχογραφικώνευρημάτων,η παρουσία των οποίων μπορεί να προδικάσει θετικήανταπόκριση στη μέθοδο καθώς και η αξιολόγηση της κλινικής πορείας καιτων επιπλοκών, ώστε να επιλεγεί η καταλληλότερη οδός και τεχνικήπαρακέντησης.ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Κατά την ανατομική μελέτη χαρτογραφήθηκε ηχοληδόχος κύστη υπερηχογραφικά σε 374 ασθενείς με φυσιολογικόυπερηχογράφημα κοιλίας ή παθήσεις που δεν συνοδεύονταν με μεταβολέςθέσεως ήπατος και παχέος εντέρου και αξιολογήθηκε η δυνατότητα διηπατικήςκαι διαπεριτοναϊκής παρακέντησης.Η μεν πρώτη ήταν αδύνατη ή ενδέχετο νατροποποιηθεί στην περίπτωση συνδρόμου Κηλαϊδίτη και ανεπαρκούςκάλυψης της χοληδόχου από το ηπατικό παρέγχυμα, η δε δεύτερη ήτανανέφικτη σε πλήρη κάλυψη της χοληδόχου κύστεως από ηπατικό παρέγχυμα.Έγινε διαδερμική χολοκυστοστομία σε 117 βαρέως πάσχοντεςασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου, με κλινικοεργαστηριακά καιαπεικονιστικά ευρήματα οξείας λιθιασικής (74) και αλιθιασικής (43)χολοκυστίτιδας, που ανήκαν στις κατηγορίες ASA3 (56) και ASA4(61) καιαφορούσαν 64 άνδρες και 53 γυναίκες ηλικίας 42 έως 98 ετών. Οι 42 ασθενείςήταν στη Μ.Ε.Θ., εκ των οποίων οι 19 διασωληνωμένοι. Υπό υπερηχογραφικήκαθοδήγηση έγινε διηπατική προσπέλαση σε 89 και διαπεριτοναϊκή σε 28ασθενείς. Εφαρμόστηκε τεχνική Seldinger σε 94 ασθενείς και Trocar σε 23.Μετεπεμβατικά, ακολουθούσε έλεγχος της χοληδόχου κύστεως και τουκαθετήρα υπερηχογραφικά και ακτινοσκοπικά με έγχυση σκιαγραφικού, ενώ οκαθετήρας αφαιρούνταν μετά από συριγγογραφία, το λιγότερο 14 μέρες μετά.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η διαπεριτοναϊκή προσπέλαση θεωρήθηκεανέφικτη στο 40,6% του γενικού πληθυσμού ενώ η διηπατική είχε πιθανότητατροποποίησης ή μετατροπής της σε διαπεριτοναϊκή σε ποσοστό 35,1%, λόγωδιαφορετικής κάλυψης της χοληδόχου κύστεως από ήπαρ ή παχύ έντερο. Ηδιηπατική προσπέλαση αποκλείσθηκε σε 15 και η διαπεριτοναϊκή σε 19ασθενείς.Η τεχνική επιτυχία της μεθόδου ήταν 99,1% χωρίς θανατηφόραεπιπλοκή που να σχετίζεται με την τεχνική. Η εντός 28 ημερών θνησιμότηταήταν 11,5% λόγω συνύπαρξης σοβαρών υποκείμενων νοσημάτων. Οιεπιπλοκές που παρουσιάστηκαν σε ποσοστό 4,2% περιελάμβανανχολοπεριτόναιο, μετατόπιση και απόφραξη του καθετήρα σε έναν, τρεις κι ένανασθενείς, αντίστοιχα.Ύφεση των συμπτωμάτων σημειώθηκε σε 103 ασθενείς: εντός α)24-48ωρών σε 34 και β)εντός 48-72 ωρών σε 69. Υποτροπή παρατηρήθηκε σε 9ασθενείς,οι 6 εκ των οποίων με λιθιασική χολοκυστίτιδα που αντιμετωπίστηκανμε χολοκυστεκτομή. Προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή έγινε σε 7 ασθενείςσε 4 εκ των οποίων εντός διμήνου. Οι 32 ασθενείς με αλιθιασική χολοκυστίτιδαπου ανταποκρίθηκαν δεν χρειάστηκαν περαιτέρω αντιμετώπιση.Διαπιστώθηκε σύντομη επαναφορά στην per os λήψη τροφής μεταξύ τωνασθενών που ανταποκρίθηκαν, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της κατηγοριοποίησης ASA. Έτσι 43 εκ των 55 ασθενών της ASA4 κατηγορίαςμετέβηκαν σε ASA3.Ασθενείς με χολολιθίαση και παρουσία συμπτωματολογίας στο δεξιόυποχόνδριο είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να ανταποκριθούν. Δεν υπήρξεστατιστικά σημαντική διαφορά σχετικά με την ανταπόκριση και την παρουσία ήόχι πάχυνσης του τοιχώματος ή διάτασης της χοληδόχου κύστεως ούτεσχετικά με την εμφάνιση επιπλοκών και την αποτελεσματικότητα σε σύγκρισημε τη μέθοδο παρακέντησης και την παρουσία ή όχι λίθων.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η διαδερμική χολοκυστοστομία κατευθυνόμενη μευπερήχους είναι μία ασφαλής, ταχεία και αποτελεσματική μέθοδος στηθεραπευτική αντιμετώπιση των βαρέως πασχόντων ασθενών που ανήκουνστην κατηγορία του υψηλού χειρουργικού κινδύνου με συμπτωματολογίαοξείας χολοκυστίτιδας. Στις περιπτώσεις αλιθιασικής χολοκυστίτιδας ηδιαδικασία μπορεί να οδηγήσει σε ίαση, ενώ στις περιπτώσεις λιθιασικήςχολοκυστίτιδας παρέχει προσωρινά σταθεροποίηση του ασθενούς ώστε,εφόσον είναι εφικτό, να προγραμματιστεί στη συνέχεια χολοκυστεκτομή.