Αποτελεσματικότητα και επίδραση στην ποιότητα ζωής του τροποποιημένου κηδεμόνα τύπου Boston στην ιδιοπαθή εφηβική σκολίωση

Abstract

Adolescent Idiopathic Scoliosis is a three dimensional spinal deformity of puberty.It is characterized by a great diversity among children.A small percentage of children have progressive curves requiring treatment.The risk factors that influence curve behavior over time have not been fully determined yet.Rigid thoracolumbar orthoses are the mainstay of conservative treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis.Bracing proved to be better treatment choice compared to observation in patients who are at risk for curve progression.The benefit of bracing is correlated with longer daily application time; compliance however remains an issue.Scoliotic curves do not necessarily stop progressing after bracing and skeletal maturity. Knowledge of the factors that influence curve behavior during or following bracing is crucial for the prognostication of patients with Adolescent Idiopathic Scoliosis.Difficulties in the integration of randomised clinical trials render the long term cohort studies the main source of information for scoliosis.The aim of our study was to present 25 years long term follow up data on 77 patients divided in 2 matched groups wearing the Boston brace for 18 or 23 hours a day for 3 years for the treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis.Our objectives were to a.evaluate the loss of the scoliotic curve correction 25 years after removal of the brace b.evaluate the outcomes of 18 versus 24 hours of brace application and c.identify the prognostic factors for the loss of curve correction after brace removal.117 patients who were treated for Adolescent Idiopathic Scoliosis with Βoston brace enrolled in a prospective cohort study between 1978-1993 in our Academic Institution.All patients successfully concluded their brace treatment. This cohort was originally evaluated over a period of 8 years namely 3 years of treatment and 5 years of post-bracing follow up.We re-evaluated 77 patients of the same cohort 25 years after the end of their treatment to ask loss of correction, prognostic factors of the loss of correction and quality of life.Demographics were recorded.A full length anteroposterior and lateral radiograph from the base of the skull to the coccyx was taken.Validated in patients’ native language forms of Short Form 36,Oswestry Disability Index and Scoliosis Research Society 22 questionnaires were used.The Short Form-36 is a measure of general health status. Scoliosis Research Society-22 questionnaire assess the quality of life of patients suffering from scoliosis.The Oswestry Disability Index was used to quantify pain related disability due to low back pain.In our results the mean age of the cohort was 40.4(±3.2) years.They underwent long term follow up at a mean of 25.16 (±2.69) years after brace removal.The mean cohort scoliotic curve increased by 3.9 (±6.69) at 25 years since brace removal.There was however no significant difference in the mean Cobb angle of the cohort between pre brace and long term follow up period (p = 0.307). The 18 and 23 h application groups were comparable according to demographics and several bracing and scoliotic curve parameters.There was no significant difference in the mean curve magnitude between 18 and 23 h application groups at brace removal (p = 0.512) and at 25 years follow-up (p = 0.878).There was also no significant difference in the mean score of Quality of Life questionnaires between groups at long term follow up.Our regression analysis model, which includes the magnitude of the main scoliotic curve during and following removal of the brace and the rotation of the apical vertebra before, during and following removal of the brace explains 65%(R square = 0,650,p=0.000) of the variance in the loss of correction of the scoliotic curve following brace removal.Of these variables,the rotation of the apical vertebra and the magnitude of the main scoliotic curve following brace removal make the largest unique contribution of this model.Apical vertebral rotation greater than 20 degrees after brace removal had 3 times greater chance of progression compared with a lesser apical vertebral rotation(Odds ratio 3.071,CI :0.992-9.514).In conclusion, bracing remains the main conservative treatment in Adolescent Idiopathic Scoliosis.The selection of the appropriate patient and the time and duration of application are still controversial.Bracing of no more than 18 hours per day is adequate for good long term results in Adolescent Idiopathic Scoliosis.Apical vertebral rotation at brace removal is a risk factor for deterioration.

Η ιδιοπαθής εφηβική σκολίωση αποτελεί μια τρισδιάστατη παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης που εμφανίζεται στον αναπτυσσόμενο σκελετό.Χαρακτηρίζεται από μεγάλη ποικιλομορφία ανάμεσα στον παιδικό πληθυσμό και ένα μικρό ποσοστό των σκολιωτικών κυρτωμάτων που παρουσιάζουν προοδευτική επιδείνωση απαιτούν θεραπευτική αντιμετώπιση.Οι σκληροί θωρακοοσφυϊκοί κηδεμόνες αποτελούν το κύριο θεραπευτικό μέσο της συντηρητικής αντιμετώπισης της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης.Η χρήση του κηδεμόνα συγκριτικά με την απλή παρατήρηση προσφέρει περισσότερο στην αντιμετώπιση των επιδεινούμενων σκολιωτικών κυρτωμάτων και η απόδοση της θεραπευτικής τους δράσης σχετίζεται με τον αυξημένο χρόνο ημερήσιας εφαρμογής.Η συμμόρφωση και η αποδοχή ωστόσο παραμένει η κυριότερη δυσκολία στην επιλογή αυτής της θεραπευτικής μεθόδου.Τα σκολιωτικά κυρτώματα δε σταματούν απαραίτητα να εξελίσσονται μετά το πέρας της εφαρμογής του κηδεμόνα καθώς επίσης και μετά την ολοκλήρωση της σκελετικής ανάπτυξης.Η γνώση των επιβαρυντικών παραγόντων που επιδρούν στη συμπεριφορά του κυρτώματος μετά την αφαίρεση του κηδεμόνα είναι κρίσιμο για την πρόγνωση των ασθενών με ιδιοπαθή εφηβική σκολίωση.Η δυσκολία στην ολοκλήρωση τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών καθιστούν τις μελέτες κοόρτης το κύριο μέσο συλλογής πληροφοριών για την εξέλιξη της σκολίωσης.Ο σκοπός της δικής μας μελέτης ήταν να παρουσιάσουμε αποτελέσματα ασθενών με ιδιοπαθή εφηβική σκολίωση,μετά από 25 χρόνια παρακολούθησης,που εφάρμοσαν τον τροποποιημένο κηδεμόνα Boston για 3 χρόνια και διαχωρίστηκαν σε 2 ομάδες ανάλογα με τον ημερήσιο χρόνο εφαρμογής του κηδεμόνα(18 και 23 ώρες).Στόχος μας ήταν: α) να προσδιορίσουμε την απώλεια της διόρθωσης που προσέφερε ο κηδεμόνας 25 χρόνια μετά την αφαίρεσή του β) να συγκρίνουμε τις δύο ομάδες που έφεραν τον κηδεμόνα 18 και 23 ώρες ημερησίως γ) να προσδιορίσουμε τους προγνωστικούς παράγοντες που επιδρούν στην απώλεια της διόρθωσης μετά την αφαίρεση του κηδεμόνα.Σε σύνολο 117 ασθενών,επανεκτιμήθηκαν σύμφωνα με το ερευνητικό πρωτόκολλο 77 ασθενείς.Η καταγραφή στοιχείων αφορούσε το κύριο σκολιωτικό τους κύρτωμα όπως το μέγεθος,το είδος,η στροφή του κορυφαίου σπονδύλου πριν,κατά τη διάρκεια,αμέσως μετά την εφαρμογή του κηδεμόνα και 25 χρόνια μετά.Έγινε καταγραφή σωματομετρικών και δημογραφικών στοιχείων και εκτίμηση της ποιότητας ζωής με τη συμπλήρωση των Short-Form 36,Oswestry Disability Index και Scoliosis Research Society-22 ερωτηματολογίων.Μετά την ανάλυση των στοιχείων που καταγράψαμε καταλήξαμε στα εξής αποτελέσματα:Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 40.4(±3.2) έτη.Επανεκτιμήθηκαν 25.16(±2.69) χρόνια μετά την αφαίρεση του κηδεμόνα και το σκολιωτικό κύρτωμα ενώ είχε ελαττωθεί κατά μέσο όρο 6.65⁰(±9.5) αμέσως μετά την αφαίρεση,στην μακροχρόνια επανεκτίμηση αυξήθηκε κατά μέσο 3.9⁰(±6.69)Δεν υπήρξε όμως καμία στατιστικώς σημαντική διαφορά στη μέση τιμή της γωνίας Cobb του σκολιωτικού κυρτώματος πριν την εφαρμογή του κηδεμόνα και 25 χρόνια μετά την αφαίρεση του.(p=0.307).Οι δύο ομάδες που διαχωρίστηκαν με βάση τον ημερήσιο χρόνο εφαρμογής του κηδεμόνα (18 και 23 ώρες) συγκρίθηκαν σε δημογραφικά,σωματομετρικά στοιχεία,σε παραμέτρους που αφορούν το σκολιωτικό κύρτωμα και τη χρήση του κηδεμόνα.Ήταν στατιστικά συγκρίσιμες οι δύο ομάδες(35 και 42 ασθενείς) σε όλες τις παραμέτρους και δε βρέθηκε καμία σημαντική διαφορά στο μέγεθος του σκολιωτικού κυρτώματος μεταξύ των δύο ομάδων τόσο τη χρονική στιγμή της αφαίρεσης(p=0.512) όσο και 25 χρόνια μετά(p=0.878).Επίσης δεν υπήρξε κάποια στατιστικά σημαντική διαφορά στην ποιότητα ζωής των ασθενών των δύο ομάδων με βάση την αξιολόγηση των ερωτηματολογίων.Στην ανάλυση των παραγόντων που επιδρούν στην απώλεια της διόρθωσης μετά την αφαίρεση του κηδεμόνα καταλήξαμε σ’ένα προγνωστικό μοντέλο που περιλαμβάνει το μέγεθος του κύριου σκολιωτικού κυρτώματος και τη στροφή του κορυφαίου σπονδύλου που εξηγεί κατά 65%(R square=0,650 ,p=0,000) τη διαφορά στην απώλεια της διόρθωσης που λαμβάνει χώρα μετά την αφαίρεση του κηδεμόνα.Σκολιωτικό κύρτωμα με στροφή του κορυφαίου σπονδύλου μεγαλύτερη των 20⁰ μετά την αφαίρεση του κηδεμόνα έχει 3 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να επιδεινωθεί σε σχέση με αντίστοιχο που ο κορυφαίος σπόνδυλος έχει μικρότερη στροφή(Odds ratio 3.071,CI:0.992-9.514)Συμπερασματικά,εκτιμώντας τα μακροχρόνια αποτελέσματα της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης και της αντιμετώπισης της δεν είναι αναγκαίο να εφαρμόζεται ο κηδεμόνας περισσότερο από 18 ώρες ημερησίως και μπορεί να αποφεύγεται η χρήση του κατά τη διάρκεια του σχολείου.Όπως επίσης και η στροφή του κορυφαίου σπονδύλου κατά την αφαίρεση του κηδεμόνα αποτελεί ισχυρό παράγοντα κινδύνου επιδείνωσης του σκολιωτικού κυρτώματος και απώλειας της όποιας διόρθωσης.