Η επίδραση της επιθετικής υπολιπιδαιμικής αγωγής σε αγγειακούς ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία

Abstract

Objective: Cardiovascular and renal complications consist a major cause of morbidity and mortality in patients undergoing vascular surgery, compromising both short and long term prognosis. However little are known concerning the effect of intensified lipid lowering therapy on cardiovascular outcome and renal function in patients undergoing vascular surgery. This was a prospective randomized, open-label study to investigate the effect of lipid-lowering treatment by statin monotherapy or intensified by combining statin with ezetimibe on a 12-month prognosis after vascular surgery. Methods: Patients were randomly assigned to receive rosuvastatin (RSV) 10 mg/d or rosuvastatin 10 mg/d plus ezetemibe (RSV/EZT) 10 mg/d, starting prior to scheduled surgical procedure. The primary end point was the first major cardiovascular event, including death from cardiac causes, nonfatal myocardial infarction, ischemic stroke, and unstable angina. Renal function was assessed by measurements of serum creatinine concentration (sCr), estimated creatinine clearance (e-CrC) and urinary excretion of protein, creatinine and microalbumin. The measurements were performed preoperatively, postoperatively, at 1st, 6th and 12th month after the procedure.Results: A total of 136 patients assigned to RSV and 126 to RSV/EZT completed the study protocol. As many as 6.6% of patients in the RSV group experience a major cardiovascular event within 30 days after surgery versus 5.6% in the RSV/EZT group (p= 0.72). From month 1 to 12 of the follow-up period, primary end point was observed (9 taking RSV vs 2 in the RSV/EZT group [p=0.004]). Intensified lipid-lowering therapy with RSV/EZT was associated with a greater decrease in low-density lipoprotein cholesterol levels compared with RSV (75.87+31.64 vs 87.19 + 31.7, p=004), while no differential effect on triglyceride, high-density lipoprotein cholesterol or high-sensitivity C-reactive protein levels was noted between groups. At 12 months, a similar decrease in estimated glomerular filtration rate (eGFR) was noted. Patients that achieved an LDL-C <100 mg/dL had less eGFR decrease compared with patients above this LDL-C limit. There were no significant changes in the urinary total protein to creatinine ratio in either group. Significant microalbuminuria was evident in both groups.Conclusion: These findings indicate that statin therapy intensified by ezetimibe may reduce the incidence of cardiovascular events within the first 12 months after vascular surgery. Patients undergoing vascular surgery show a deterioration of renal function during the first year, despite statin therapy. Intensified lipid lowering therapy by adding EZT does not appear to have any renoprotective effect. Nonetheless, the use of ezetimibe as an add-on therapy to reduce cardiovascular risk in these patients needs to be tested in larger future studies.

Σκοπός: Οι καρδιαγγειακές και νεφρικές επιπλοκές συνιστούν κύρια αιτία νοσηρότητας και θνητότητας στους ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργική επέμβαση, επηρεάζοντας τόσο την πρώιμη όσο και την απώτερη πρόγνωση. Ωστόσο ελάχιστα είναι γνωστά σχετικά με την επίδραση της έντονης υπολιπιδαιμικής αγωγής στην καρδιαγγειακή έκβαση και τη νεφρική λειτουργία σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργική επέμβαση. Η παρούσα διδακτορική διατριβή συνιστά μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη με σκοπό να διερευνήσει την επίδραση της υπολιπιδαιμικής θεραπείας είτε με μονοθεραπεία με στατίνη είτε με συνδυασμό στατίνης και εζετιμίμπης κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά από αγγειοχειρουργική επέμβαση. Υλικό-μέθοδοι: Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν ώστε να λάβουν είτε ροζουβαστατίνη 10 mg/ ημέρα είτε συνδυασμό ΡΖΒ και εζετεμίμπης 10 mg/ ημέρα ξεκινώντας πριν την αγγειοχειρουργική επέμβαση. Το πρωταρχικό τελικό σημείο αποτελεί η εμφάνιση του πρώτου καρδιαγγειακού συμβάματος, που συμπεριλαμβάνει θάνατο καρδιακής αιτιολογίας, μη θανατηφόρο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και ασταθής στηθάγχη. Η νεφρική λειτουργία εκτιμήθηκε με μετρήσεις της κρεατινίνης ορού, της απέκκρισης πρωτείνης, κρεατινίνης και μικροαλβουμίνης και με τον υπολογισμό της νεφρικής κάθαρσης κρεατινίνης. Οι μετρήσεις πραγματοποιήθηκαν προεγχειρητικά, μετεγχειρητικά και κατα τον 1ο, 6ο και 12ο μήνα μετά την επέμβαση. Αποτελέσματα: Ένα σύνολο 136 ασθενών που έλαβαν ΡΖΒ και 126 που έλαβαν ΡΖΒ/ΕΖΤ ολοκλήρωσαν το πρωτόκολλο της μελέτης. 6.6% των ασθενών στην ομάδα της ΡΖΒ υπέστησαν κάποιο μείζων καρδιαγγειακό σύμβαμα μέσα στις 30 πρώτες ημέρες μετά την επέμβαση σε σύγκρηση με 5.6% στην ομάδα της ΡΖΒ/ΕΖΤ (p=0.72). Από τον 1ο έως το 12ο μήνα της περιόδου παρακολούθησης το πρωταρχικό τελικό σημείο παρατηρήθηκε σε 9 ασθενείς της ομάδας της ΡΖΒ και σε 2 ασθενείς στην ομάδα της ΡΖΒ/ΕΖΤ (p=0.004). Η έντονη υπολιπιδαιμική αγωγή με ΡΖΒ/ΕΖΤ σχετίστηκε με μεγαλύτερη μείωση στα επίπεδα της LDL στην ομάδα της ΡΖΒ/ΕΖΤ σε σύγκριση με την ομάδα της ΡΖΒ/ΕΖΤ (75.87+31.64 vs 87.19 + 31.7, p=004), ενώ δεν παρατηρήθηκαν διαφορές στις τιμές των τριγλυκεριδίων, της HDL και της hs-CRP. Στους 12 μήνες, μια παρόμοια μείωση στην υπολογιζόμενη κάθαρση κρεατινίνης παρατηρήθηκε. Στους ασθενείς που επιτεύχθηκε ο LDL στόχος <100 md/dL παρουσίασαν μικρότερη μείωση του eGFR σε σύγκριση με τους ασθενείς πάνω από αυτό το όριο. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στη νεφρική απέκκριση των πρωτεινών. Σημαντική μικροαλβουμινουρία ήταν έκδηλα και στις δύο ομάδες.Συμπεράσματα: Τα αποτελέσματα της παρούσης μελέτης υποδεικνύουν ότι η θεραπεία με στατίνη ενισχυόμενη με την εζετεμίμπη μπορεί να ελαττώσει τη συχνότητα των καρδιαγγειακών συμβαμάτων μέσα στους πρώτους 12 μήνες μετά από αγγειοχειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αγγειοχειρουργική επέμβαση έδειξαν μια συνεχή, σταδιακή έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας κατά τον πρώτο χρόνο, παρόλη τη θεραπεία με στατίνη. Η προσθήκη της εζετεμίμπης στην υπολιπιδαιμική θεραπεία δεν φαίνεται να προσφέρει μεγαλύτερη νεφροπροστασία. Μελλοντικές, μεγαλύτερες μελέτες θα πρέπει να διευκρυνήσουν με επάρκεια την επίδραση της εζετεμίμπης στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων.