Ο ρόλος των αντινεοαγγειακών παραγόντων στο διαβητικό οίδημα της ωχράς

Abstract

The most exciting paradigm shift that we have experienced in the treatment of diabetic retinopathy has been the advent of the anti-VEGF therapy ranibizumab (Lucentis, Genentech) for diabetic macular edema (DME) The most significant effect that the RISE and RIDE data have had is that patients with center-involving DME have a good chance of substantially improving their vision vs what was possible with laser photocoagulation. (Brown et al,2013) Based on this study anti-VEGF agent is considered the first-line treatment for center-involving DME for many clinicians. However, for patients who present with localized edema that meets the ETDRS criteria, clinicians should use focal laser (Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group) .The visual acuity data, in the ETDRS study with laser showed that approximately 15% of patients gained 3 lines with laser, and in RISE and RIDE, approximately 40% of patients gained 3 lines with anti-VEGF. In our study we were able to show that combination treatment with laser and anti-VEGF was superior to laser monotherapy. We also showed that combination therapy reduced the number of injections during the second year of treatment and the need for laser with better outcomes in terms of BCVA and OCT thickness. Our suggestion is to start treatment with a loading dose of three monthly injections, and laser treatment on the third month. Then we suggest combination treatment with injections and laser on a prn basis. We found that there is still a role for thermal laser in DME. For noncentral DME, circinate exudates, extrafoveal disease, and other disease that meets the definition of classic clinically significant DME, laser is a reasonable first line treatment.

Η πιο συναρπαστική αλλαγή στη θεραπεία της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας ήταν με την έλευση της αντι-VEGF θεραπείας με ranibizumab (Lucentis, Genentech) για το διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας (DME) (Brown et al, 2013). Το πιο σημαντικό αποτέλεσμα που έδειξαν οι μελέτες RISE και RIDE είναι ότι οι ασθενείς με ΔOΩ που αφορά το κεντρικό βοθρίο έχουν μια πολύ καλή ευκαιρία να αυξήσουν σημαντικά την όρασή τους σε σχέση με ό,τι ήταν δυνατό να επιτύχουν με τη φωτοπηξία με λέιζερ. (Brown et al, 2013) O παράγοντας αντι-VEGF είναι η θεραπεία πρώτης γραμμής για το ΔOΩ με κεντρική συμμετοχή για πολλούς κλινικούς γιατρούς. Ωστόσο, για τους ασθενείς που παρουσιάζουν εντοπισμένο οίδημα που πληροί τα κριτήρια ETDRS, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να χρησιμοποιούν το εστιακό laser (Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group). Tα στοιχεία της οπτικής οξύτητας κατά τη μελέτη ETDRS έδειξαν ότι περίπου το 15% των ασθενών υπό θεραπεία με λέιζερ βελτιώθηκε κατά 3 γραμμές, ενώ στις μελέτες RIDE και RISE, περίπου σε 40% των ασθενών η οπτική οξύτητα βελτιώθηκε κατά 3 γραμμές με την αντι-VEGF θεραπεία. Στη μελέτη μας μπορέσαμε να δείξουμε ότι η συνδυαστική θεραπεία με λέιζερ και αντινεοαγγειακούς παράγοντες ήταν ανώτερη της μονοθεραπείας με λέιζερ. Ακόμα δείξαμε ότι η συνδυαστική θεραπεία ελάττωσε την ανάγκη για ένεσεις κατά τη διάρκεια του δεύτερου έτους θεραπείας και την ανάγκη για λέιζερ, με καλύτερα αποτελέσματα ως προς τη βέλτιστα διορθούμενη οπτική οξύτητα και το πάχος στην οπτική τομογραφία συνοχής. Προτείνουμε τηνέναρξη με τρεις μηνιαίες ενέσεις και λέιζερ κατά τον τρίτο μήνα. Στη συνέχεια προτείνουμε το συνδυασμό λέιζερ και αντι-VEGF όταν χρειάζεται. Βρήκαμε ότι υπάρχει ακόμα ένας ρόλος για το θερμικό λέιζερ στο ΔOΩ. Για το ΔOΩ που δεν αφορά το βοθρίο, και τα κυκλοτερή σκληρά εξιδρώματα η λέιζερ θεραπεία θεωρείται ακόμα η θεραπεία πρώτης γραμμής.