Η μέτρηση του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο υπερηχογράφημα του 2ου τριμήνου της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου down στην Ελλάδα

Abstract

The aim of this prospective study was to establish normal ranges of fetal nasal bone length in the second trimester of pregnancy, in euploid, singleton fetuses, for the first time in Greece. A further aim was to evaluate the possible effect of maternal ethnic origin on normal ranges of fetal nasal bone length in the second trimester, in order to select the appropriate normal curves for Greece. An additional aim was to find out which method of measuring the fetal nasal bone length in the second trimester of pregnancy, with two-dimensional ultrasound, has the best accuracy in order to be implemented in Greece for detection of Down syndrome (with fetal nasal bone hypoplasia either as a single marker or in combination with other second trimester sonographic findings). A final aim was to compare three-dimensional with two-dimensional ultrasound evaluation of fetal nasal bone length and shape.In order to establish normal ranges of fetal nasal bone length, 1,220 euploid, singleton fetuses were included; all were evaluated ultrasonographically between 18 completed weeks and 23 weeks + 6 days of gestation. In all cases, the technical adequacy of stored fetal nasal bone images was evaluated, according to previously published criteria by Sonek et al. In order to evaluate the possible effect of maternal ethnic origin on normal ranges of fetal nasal bone length in the second trimester, after a systematic review of the literature, data from 12 different ethnic groups were compared with one another, including data from the present study. In order to estimate the sensitivity of different methods of evaluating the fetal nasal bone hypoplasia, for detection of Down syndrome in Greece, 1,301 singleton fetuses, between 18 completed weeks and 23 weeks + 6 days of gestation were evaluated, including 10 fetuses with Down syndrome. The following methods were evaluated: a) The BPD (biparietal diameter) to nasal bone length ratio. Nasal bone hypoplasia was defined as a ratio ≥ 11. b) Multiples of the median (MoM) of fetal nasal bone length, adjusted according to findings of the present study. Hypoplasia was defined as ΜοΜ ≤ 0.7. c) Method according to the reference normal curves, previously published by Sonek et al. Hypoplasia was defined as nasal bone length < 2.5 percentile. d) Method according to normal curves established in the present study. Hypoplasia was defined as nasal bone length < 2.5 percentile. In order to compare two-dimensional with three-dimensional ultrasound in the evaluation of fetal nasal bone length and shape, 49 fetuses were included; in all cases the vomeral bone was visualized in order to ensure optimal visualization of the fetal nasal bone.In the present study, normal curves of fetal nasal bone length in the second trimester of pregnancy, in euploid, singleton fetuses have been established, for the first time in Greece. A further finding in the present study was that maternal ethnic origin affects significantly the fetal nasal bone length in the second trimester of pregnancy, suggesting that national nomograms should be used, rather than international nomograms. Αdditionally, the fetal nasal bone growth rate in our study population was similar to that of the reference population in the study of Sonek et al. Comparisons between different methods of evaluating the fetal nasal bone hypoplasia for detection of Down syndrome in Greece, in terms of sensitivity, with the presence of fetal nasal bone hypoplasia as a single marker, showed that none of these methods should be applied in Greece, due to either low sensitivity or high false-positive rates. Additionally all four methods were not statistically significant. On the other hand, the method of evaluating fetal nasal bone hypoplasia according to normal curves established in the present study, accompanied by other sonographic markers, had 50% sensitivity, 94.8% specificity, 5.2% false -positive rate, a positive likelihood ratio (LR+) 9,6 and it was the only method among those evaluated, which was statistically significant, with p value < 0.001. Thus, it could be clinically implemented in the second trimester of pregnancy in Greece and if the test is positive further diagnostic test for fetal karyotype should be offered. The widely used method of measuring fetal nasal bone length with two-dimensional ultrasound did not appear to be inferior to three-dimensional ultrasound. However, three-dimensional visualization of the fetal nasal bones was superior in detecting cases of unilateral hypoplasia or absence of the fetal nasal bone, as well as in evaluating the shape of the fetal nasal bones (p < 0.001).

Σκοπός της προοπτικής αυτής μελέτης ήταν να καθοριστούν για πρώτη φόρα στην Ελλάδα οι εκατοστιαίες καμπύλες του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης σε ευπλοειδικά μονήρη έμβρυα. Περαιτέρω σκοπός ήταν να εξεταστεί η πιθανή κλινική αξία της επίδρασης της εθνικότητας της μητέρας στις εκατοστιαίες καμπύλες του εμβρυϊκού ρινικού οστού, ώστε να καταστεί δυνατή η επιλογή των κατάλληλων εκατοστιαίων καμπυλών για τον Ελλαδικό πληθυσμό. Επιπλέον στόχος ήταν να ανευρεθεί η μέθοδος με τη μεγαλύτερη αξιοπιστία στην Ελλάδα για τη μέτρηση του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης για την ανίχνευση του συνδρόμου Down με τη χρήση της δισδιάστατης υπερηχογραφικής απεικόνισης, τόσο με την υποπλασία ρινικού οστού ως μονήρη δείκτη όσο και με την υποπλασία του ρινικού οστού συνοδευόμενη από άλλους υπερηχογραφικούς δείκτες του δευτέρου τριμήνου. Τελικός σκοπός ήταν να διερευνηθεί, εάν πλεονεκτεί η τρισδιάστατη υπερηχογραφία έναντι της δισδιάστατης στην εκτίμηση του μήκους και του σχήματος των ρινικών οστών. Για τον καθορισμό των εκατοστιαίων καμπυλών του μήκους του ρινικού οστού συμπεριλήφθηκαν 1.220 μονήρη ευπλοειδικά έμβρυα, που εξετάστηκαν σε ηλικία κύησης ανάμεσα στις 18+0 και 23 εβδομάδες + 6 ημέρες. Η αξιολόγηση της επάρκειας της τεχνικής απεικόνισης του ρινικού οστού έγινε σε όλες τις περιπτώσεις σε αποθηκευμένες εικόνες, με κριτήρια που ορίστηκαν σε παλαιότερη μελέτη των Sonek et al. Για την αξιολόγηση της πιθανής επίδρασης της εθνικότητας της εγκύου στις εκατοστιαίες καμπύλες του εμβρυϊκού ρινικού οστού, μετά από συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, συγκρίθηκαν μεταξύ τους τα δεδομένα από συνολικά 12 μελέτες σε διαφορετικές πληθυσμιακές ομάδες, συμπεριλαμβανομένων και των στοιχείων από τον ελληνικό πληθυσμό που συλλέχθηκαν στην παρούσα μελέτη. Για την αξιολόγηση της ευαισθησίας των διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού ως προς την ανίχνευση του συνδρόμου Down στην Ελλάδα συμπεριλήφθησαν 1.301 περιπτώσεις με μονήρη κύηση μεταξύ 18 συμπληρωμένων εβδομάδων κύησης και 23 εβδομάδων και 6 ημερών, συμπεριλαμβανομένων σε αυτά και 10 εμβρύων με σύνδρομο Down. Αξιολογήθηκαν οι παρακάτω μέθοδοι μέτρησης: α) Η αναλογία της αμφιβρεγματικής διαμέτρου (biparietal diameter, BPD) προς το μήκος του ρινικού οστού. Ως υποπλασία ρινικού οστού ορίστηκε η αναλογία ≥ 11. β) Τα προσαρμοσμένα στην παρούσα μελέτη πολλαπλάσια του διάμεσου (multiples of the median – MoM ) του μήκους του ρινικού οστού. Ως υποπλασία ρινικού οστού ορίστηκε η τιμή ΜοΜ ≤ 0,7. γ) Με βάση τις καμπύλες αναφοράς των Sonek et al. Ως υποπλασία ρινικού οστού ορίστηκε το μήκος του ρινικού οστού < 2,5η εκατοστιαία θέση. δ) Με βάση τις εκατοστιαίες καμπύλες από την παρούσα μελέτη. Ως υποπλασία ρινικού οστού ορίστηκε το μήκος του ρινικού οστού < 2,5η εκατοστιαία θέση. Για τη σύγκριση της δισδιάστατης με την τρισδιάστατη υπερηχογραφία στην εκτίμηση του μήκους και του σχήματος των ρινικών οστών εξετάστηκαν 49 έμβρυα, στα οποία υπήρξε παράλληλα με την τεχνικά σωστή απεικόνιση του εμβρυϊκού ρινικού οστού και απεικόνιση του πεταλοειδούς οστού στην αρχική λήψη.Στην παρούσα μελέτη καθορίστηκαν για πρώτη φορά στην Ελλάδα εκατοστιαίες καμπύλες του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης σε ευπλοειδικά μονήρη έμβρυα. Επιπρόσθετα, από την παρούσα μελέτη φάνηκε ότι η εθνικότητα της μητέρας επηρεάζει σημαντικά το μήκος του εμβρυϊκού ρινικού οστού κατά το δεύτερο τρίμηνο της κύησης και συγκεκριμένα φάνηκε να επηρεάζει όλα τα εκατοστημόρια που μελετήθηκαν. Κατά συνέπεια θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η εθνικότητα της μητέρας στον καθορισμό του φυσιολογικού εύρους του μήκους του εμβρυϊκού ρινικού οστού στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης και να χρησιμοποιούνται εθνικά και όχι διεθνή νομογράμματα. Παράλληλα διαπιστώθηκε ότι ο ρυθμός ανάπτυξης του ρινικού οστού των εμβρύων της παρούσας μελέτης δεν διέφερε σημαντικά σε σύγκριση με τον ρυθμό ανάπτυξης του ρινικού οστού των εμβρύων από την μελέτη αναφοράς των Sonek et al. [6] για όλες τις υπό εξέταση εβδομάδες και συγκεκριμένα για τις εβδομάδες 18 (p = 0,181), 19 (p = 0,892), 20 (p = 0,435), 21 (p = 0,235), 22 (p = 0,146), και 23 (p = 0,062).Η σύγκριση διαφορετικών μεθόδων εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού ως προς την ευαισθησία για την ανίχνευση του συνδρόμου Down στην Ελλάδα, με την υποπλασία ρινικού οστού ως μονήρες εύρημα, έδειξε ότι καμία μέθοδος δεν ήταν κατάλληλη για τον Ελλαδικό πληθυσμό, είτε λόγω χαμηλής ευαισθησίας είτε λόγω πολύ υψηλού ποσοστού ψευδώς-θετικών και κυρίως γιατί και οι τέσσερις μέθοδοι ανευρέθηκαν μη στατιστικά σημαντικές. Από την άλλη μεριά, η μέθοδος εκτίμησης της υποπλασίας του εμβρυϊκού ρινικού οστού με βάση τις εκατοστιαίες καμπύλες που δημιουργήθηκαν στην παρούσα μελέτη με συνύπαρξη και άλλων δεικτών στο υπερηχογράφημα του δευτέρου τριμήνου είχε ευαισθησία 50%, ειδικότητα 94,8%, ποσοστό ψευδώς-θετικών 5,2%, θετικό λόγο πιθανοτήτων (likelihood ratio - LR) 9,6 και υπήρξε η μοναδική υπό αξιολόγηση μέθοδος που ανευρέθηκε στατιστικά σημαντική, με p < 0,001. Κατά συνέπεια, η μέθοδος αυτή θα μπορούσε να τύχει κλινικής εφαρμογής στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης στην Ελλάδα και επί θετικού αποτελέσματος να αποτελεί πιθανή ένδειξη για να προταθεί περαιτέρω έλεγχος με διαγνωστική επεμβατική μέθοδο προς έλεγχο των χρωματοσωμάτων του εμβρύου. Η ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος της μέτρησης του ρινικού οστού των εμβρύων με την δισδιάστατη υπερηχογραφία δεν φάνηκε να είναι κατώτερη από την τρισδιάστατη αξιολόγηση του μήκους του ρινικού οστού. Ωστόσο, η τρισδιάστατη υπερηχογραφική απεικόνιση των εμβρυϊκών ρινικών οστών φάνηκε να επιτρέπει καλύτερο εντοπισμό των ετερόπλευρων περιπτώσεων υποπλασίας ή και απουσίας ρινικού οστού, καθώς και την καλύτερη αξιολόγηση του σχήματος των ρινικών οστών (p < 0,001).