Υπερηχογραφική μελέτη της ανάπλασης του τραχήλου της μήτρας μετά από κωνοειδή εκτομή

Abstract

Objective: To sonographically investigate cervical regeneration at six months post LLETZ conisation for CIN pathology. Design: Prospective observational study. Setting: University Hospital setting. Population: Women having LLETZ conisation for intraepithelial lesions due to abnormal PAP-smears and/or colposcopic findings.Methods: Cervical dimensions were estimated prior to conisation and at six months with three-dimensional sonography and use of VOCALTM software. Cone depth was measured by a ruler prior to fixation, and cone volume by a volumetric tube with the fluid displacement technique. Cervical regeneration was sonographically estimated. Main outcome measures: Correlation of cervical volume regeneration with percentage of initial cervical volume excised and remaining cervical tissue immediately after conisation. Results: A cohort of 112 women were initially recruited over a two-year period and 73 women presented for ultrasound follow-up at six months and 43 women at one year. Multivariate linear regression analysis showed that for women matched for age and initial cervical volume, if cervical volume excised is increased by 1% then regeneration of tissue deficit at the cervical crater is reduced by 1.37%. There also seems to be a cut-off point suggesting that when >14% of initial cervical volume is excised, then at six months tissue deficit at the cervical crater is restored <75% and there is >25% of remaining tissue deficit. It was also demonstrated that cervical regeneration is completed by six months after LLETZ conisation. Conclusions: Cervical regeneration at six months after excision is dependent on the percentage of initial cervical volume excised and on the remaining cervical tissue immediately after conisation. The greater the cone and less cervical tissue remaining, the less degree of cervical regeneration is achieved.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Τα τελευταία χρόνια έχει υπάρξει σημαντική ελάττωση στην επίπτωση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας λόγω της εφαρμογής των προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου (screening) με την κυτταρολογική εξέταση κατά Παπανικολάου των γυναικών. Στις γυναίκες στις οποίες εμφανίζεται παθολογία τραχήλου (CIN-ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία τραχήλου) που χρήζει αντιμετώπισης με εξαίρεση της βλάβης, η κωνοειδής εκτομή με χρήση αγκύλης ηλεκτρικής διαθερμίας (LLETZ-large loop excision of transformation zone) αποτελεί αρκετά διαδεδομένη μέθοδο θεραπείας. Κατά την εφαρμογή της μεθόδου LLETZ γίνεται εξαίρεση της ζώνης μεταπλάσεως που φέρει την βλάβη και η επούλωση του τραχήλου της μήτρας γίνεται κατά δεύτερο σκοπό. Υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές πως γυναίκες μετά από κωνοειδή εκτομή τραχήλου έχουν αυξημένο κίνδυνο για πρόωρο τοκετό σε μελλοντική κύηση με κύριο παθοφυσιολογικό μηχανισμό την μη πλήρη ποσοτική αποκατάσταση του τραχήλου μετά από την κωνοειδή εκτομή με συνέπεια τον βραχύ τράχηλο της μήτρας. Αυτό που δεν είναι γνωστό και υπάρχει κενό στη βιβλιογραφία είναι το ζήτημα ποιος είναι ο τρόπος ποσοτικής αποκατάστασης του τραχήλου της μήτρας μετά από κωνοειδή εκτομή και ποιοι παράγοντες καθορίζουν την επούλωση του τραχήλου, ώστε να εξηγηθεί γιατί κάποιες γυναίκες εμφανίζουν βραχύ τράχηλο ενώ άλλες όχι. ΣΚΟΠΟΣ: Σκοπός της μελέτης είναι να καθορισθεί το ποσοτικό εκείνο σημείο (cut-off point) όγκου ή μήκους τραχήλου, πέρα από το οποίο η κωνοειδής εκτομή οδηγεί σε μελλοντικά βραχύ τράχηλο (μη πλήρης αποκατάσταση). Το γεγονός αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε νέες γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας στις οποίες ένας σχετικά μεγάλος κώνος μπορεί να οδηγήσει μελλοντικά σε μαιευτικές επιπλοκές, όπως για παράδειγμα σε προωρότητα. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ: Σύμφωνα με το ερευνητικό πρωτόκολλο της διατριβής, έγινε υπερηχογραφική εξέταση του τραχήλου της μήτρας με τη χρήση τρισδιάστατης διακολπικής υπερηχογραφίας (3D-TVS) σε γυναίκες οι οποίες λόγω παθολογίας τραχήλου (προκαρκινικές βλάβες LGSIL, HGSIL) είχαν προγραμματιστεί να υποβληθούν σε κωνοειδή εκτομή με τεχνική LLETZ. Η παρακολούθηση των γυναικών αυτών έγινε στο τμήμα Παθολογίας Τραχήλου και Κολποσκοπήσεων της Α΄ Μαιευτικής και Γυναικολογικής κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών. Η πρώτη υπερηχογραφική εξέταση έγινε πριν από την επέμβαση κωνοειδούς εκτομής και αφορούσε τη λήψη και επεξεργασία 3D-εικόνων τραχήλου της μήτρας με σκοπό τον προσδιορισμό του μήκους και όγκου του τραχήλου (baseline values). Η δεύτερη υπερηχογραφική εξέταση έγινε έξι μήνες μετά την κωνοειδή εκτομή, και στις γυναίκες αυτές έγινε ξανά επεξεργασία των νέων 3D-εικόνων του τραχήλου της μήτρας και προσδιορισμός του μήκους και όγκου του τραχήλου. Τα δεδομένα μήκους και όγκου τραχήλου της μήτρας πριν και μετά την κωνοειδή εκτομή συσχετίστηκαν με τα χαρακτηριστικά μήκους και όγκου του κώνου που αφαιρέθηκε κατά την κωνοειδή εκτομή. Στο Παθολογοανατομικό εργαστήριο του Νοσοκομείου Αλεξάνδρα έγινε ο προσδιορισμός του όγκου του κώνου με τη χρήση της τεχνικής της εμβύθισης στο νερό (fluid displacement technique) και προσδιορισμός του κάθετου ύψους του κώνου (αντιστοιχεί στο βάθος κωνοειδούς εκτομής). Τέλος, έγινε και τρίτη υπερηχογραφική εξέταση των γυναικών ένα έτος μετά από την αρχική επέμβαση, ώστε να διερευνηθεί κατά πόσον η αποκατάσταση του τραχήλου ολοκληρώνεται στους έξι μήνες ή συνεχίζεται και πέραν των έξι μηνών μετά από την επέμβαση. Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων έγινε με τη βοήθεια του στατιστικού προγράμματος SPSS (Version 17.0).ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Κατά το χρονικό διάστημα 2008-2011, από τις 112 γυναίκες που υποβλήθηκαν αρχικά σε κωνοειδή εκτομή, στους έξι μήνες (follow-up) προσήλθαν για τη δεύτερη υπερηχογραφική εξέταση n=73 γυναίκες και στο ένα έτος προσήλθαν n=43 γυναίκες για την τρίτη υπερηχογαφική εξέταση. Η στατιστική επεξεργασία έδειξε πως η ποσοτική αποκατάσταση του τραχήλου της μήτρας έξι μήνες μετά από κωνοειδή εκτομή με την τεχνική LLETZ δεν συσχετίζεται με το απόλυτο μέγεθος του κώνου που αφαιρείται αλλά από το σχετικό του μέγεθος (ως προς το αρχικό μέγεθος του τραχήλου). Η πολυπαραγοντική ανάλυση (multivariate regression analysis) έδειξε πως η αποκατάσταση του τραχήλου ακολουθεί τον μαθηματικό τύπο: όπου: %Vol a-b/a= η % αποκατάσταση του ιστού στον κρατήρα της κωνοειδούς εκτομής %V.Exc.= το % εκτομής του τραχήλου (όγκος κώνου/ αρχικό όγκο Cx) όπου:%Vol a-b/a= η % αποκατάσταση του ιστού στον κρατήρα της κωνοειδούς εκτομής%Vol.Rem.= το% υπολειπόμενου τραχήλου (όγκος Cx μετά εκτομή/αρχικό όγκο Cx)Δηλαδή, όταν αυξάνεται το ποσοστό εκτομής του τραχήλου κατά 1%, τότε στους έξι μήνες η αποκατάσταση του ιστικού ελλείμματος στον κρατήρα της κωνοειδούς εκτομής ελαττώνεται κατά 1.37%. Αντίθετα, όταν αυξάνεται ο υπολειπόμενος όγκος τραχήλου αμέσως μετά την εκτομή κατά 1%, τότε στους έξι μήνες η αποκατάσταση του ιστικού ελλείμματος στον κρατήρα της κωνοειδούς εκτομής αυξάνεται κατά 1.37%. Από τη γραφική παράσταση των παραπάνω δύο εξισώσεων φαίνεται πως όταν ο κώνος που εκτέμνεται είναι >14% του αρχικού όγκου τραχήλου, τότε στους έξι μήνες η αποκατάσταση του ιστικού ελλείμματος στον κρατήρα της κωνοειδούς εκτομής είναι <75% και υπολείπεται ιστικό έλλειμμα >25% του κώνου. Επίσης, δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στις τιμές όγκου και μήκους τραχήλου, όπως επίσης και στα ποσοστά ποσοτικής αποκατάστασης του τραχήλου στις n=43 γυναίκες που προσήλθαν στο follow-up των έξι μηνών και ενός έτους. Αυτό σημαίνει πως η αποκατάσταση ολοκληρώνεται μέχρι τους έξι μήνες μετά την επέμβαση.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Φαίνεται πως η αποκατάσταση του τραχήλου της μήτρας έξι μήνες μετά από κωνοειδή εκτομή δεν εξαρτάται από το απόλυτο μέγεθος του κώνου που αφαιρείται αλλά από τις σχετικές του διαστάσεις (ως προς το αρχικό μέγεθος του τραχήλου). Ή διαφορετικά με άλλα λόγια, η ποσοτική αποκατάσταση εξαρτάται από το ποσοστό εκτομής του τραχήλου και από το υπολειπόμενο μέγεθος του τραχήλου αμέσως μετά την εκτομή. Όσο μεγαλύτερος ο κώνος (σε σχετική αναλογία με το αρχικό μέγεθος του τραχήλου) και όσο μικρότερος ο τραχηλικός ιστός που αφήνεται μετά την κωνοειδή εκτομή, τόσο μικρότερη η αποκατάσταση του τραχήλου και μεγαλύτερο το ιστικό έλλειμμα στη θέση του κρατήρα του κώνου στους έξι μήνες. Επίσης, η διατριβή έδειξε πως η ποσοτική αποκατάσταση του τραχήλου της μήτρας ολοκληρώνεται μέχρι τους έξι μήνες μετά την επέμβαση. Οι πρακτικές συνέπειες των αποτελεσμάτων της διατριβής είναι πως με την (3D-TVS) υπερηχογραφική εξέταση του τραχήλου της μήτρας αμέσως πριν την κωνοειδή εκτομή και τον υπολογισμό του όγκου του κώνου στο Παθολογοανατομικό Εργαστήριο αμέσως μετά την επέμβαση, μπορεί να υπολογιστεί εύκολα το ποσοστό εκτομής του τραχήλου. Γνωρίζοντας το ποσοστό εκτομής του τραχήλου και με τη χρήση των μαθηματικών τύπων και γραφικών παραστάσεων της διατριβής, μπορεί να υπολογίσει κανείς το ποσοστό αποκατάστασης του ιστού στον κρατήρα του κώνου στους έξι μήνες και επομένως το ιστικό έλλειμμα (εκφρασμένο ως ποσοστό του γνωστού όγκου του κώνου). Για παράδειγμα, σε τράχηλο γυναίκας με αρχικό όγκο 20 cm3 και κώνο με όγκο 2.8 cm3 (~14% του αρχικού όγκου τραχήλου), στους έξι μήνες η αναμενόμενη αποκατάσταση του ιστικού ελλείμματος στον κρατήρα της κωνοειδούς εκτομής είναι ~75% και αναμένεται ιστικό έλλειμμα 0.7 cm3 (~25% του όγκου του κώνου). Το κατά πόσο το ιστικό έλλειμμα 25% (του όγκου του κώνου) ή η ποσοτική αποκατάσταση στον κρατήρα του κώνου 75% (του όγκου του κώνου) αποτελεί πλήρη ή μη πλήρη ποσοτική αποκατάσταση στους έξι μήνες, δεν μπορεί να προσδιοριστεί εύκολα και εξαρτάται από το κατά πόσο τα παραπάνω ποσοστά οδηγούν αυτές τις γυναίκες σε πρόωρο τοκετό. Αυτό αποτελεί αντικείμενο περαιτέρω έρευνας και αναμένεται να απαντηθεί στο μέλλον μέσα από πολυκεντρικές μελέτες. Η καινοτομία της διδακτορικής διατριβής είναι πως περιέγραψε τον τρόπο αποκατάστασης του τραχήλου της μήτρας μετά από LLETZ κωνοειδή εκτομή, μιας μεθόδου θεραπείας που χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πράξη. Επειδή δεν είναι εύκολο να ελέγξει κανείς τον ακριβή όγκο του κώνου που πρέπει να αφαιρεθεί ώστε να επιτευχθούν ογκολογικά ασφαλή όρια αλλά και μαιευτικά ασφαλή όρια ώστε να μην τεθεί μελλοντικά σε μαιευτικό κίνδυνο η γυναίκα, ο κολποσκόπος μπορεί μετά την επέμβαση εκτομής με την μεθοδολογία που περιγράφει η διατριβή να έχει μια εκτίμηση του αναμενόμενου ιστικού ελλείμματος τραχήλου και να τροποποιήσει αναλόγως τη μελλοντική μαιευτική παρακολούθηση της γυναίκας εάν αναμένεται ένα «σχετικά μεγάλο» ιστικό έλλειμμα μετά την κωνοειδή εκτομή.