Μελέτη του ρυθμού εκφύλισης των παρακειμένων σε οσφυϊκή σπονδυλοδεσία διαστημάτων και η ενδεχόμενη επίπτωση στην κλινική εικόνα των ασθενών

Abstract

Study design: Descriptive, case series.Aim: To study the adjacent segment degeneration and disease in the patients of our population subjected to instrumented posterior lumbar fusion for degenerative conditions of the lumbar spine.Methods: In the period between January 2000 and December 2002, 46 patients had instrumented posterior lumbar fusion in all cases and posterior lumbar interrbody fusion in selected cases. All surgical procedures took place at our Hospital for the treatment of degenerative conditions of the lumbar spine. Five patients declined participating in our study, and one patient was not included due to material failure. The remaining 39 patients formed our study sample. We used questionnaires for the estimation of the pain intensity (VAS), back-related disability (Oswestry Disability Index), the return to work (Prolo scale), the depression status of our patients (Zung depression scale), and the satisfaction with the postoperative results. Fusion status was estimated by plain radiographs and graded according to Brantigan and Steffee. The patient’s follow-up included plain and dynamic radiographs, and magnetic resonance images. Plain radiographs took place preoperatively, at the immediate postoperative period, and at three, six, twelve, 18, 24, 48 months and 5 years. Magnetic resonance imaging took place preoperatively, along with the 1st and the third postoperative year. The minimum patient follow-up was five years. Statistical analysis was done by an independent statistician, using parametric and non-parametric statistics.Results: All patients included in our study developed solid fusions (Brantigan and Steffee, D and E) after the sixth postoperative month. Patient’s pain intensity decreased at a statistically significant level from the first postoperative trimester, and remained thus for at least five years (P<0,0001). Similarly, there was a statistically significant improvement in the back-related disability, return to work, and patient satisfaction with the postoperative results (P<0,0001). Nevertheless, there a worsening in the depression status of our patient sample (P<0,0001). Adjacent disc degeneration (36%) was the most common form of degeneration at a segment next to a fusion five years after the operation, followed by spondylosis (28%) and stenosis (15%). Six patients (15%) developed the adjacent segment disease. Stenosis was the main cause of the new symptomatology from the adjacent segment in all patients. In every case there was involvement of the superior adjacent segment and in two cases there also was participation of the inferior segment. Two patients were treated conservatively, and in other two we used epidural neuromodulation for the symptomatic pain treatment. Finally, in the remaining two patients we used minimally invasive lumbar fusion techniques with successful results.Conclusions: Lumbar fusion is an efficient solution for the treatment of degenerative conditions of the lumbar spine, decreasing the pain intensity and improving the back related disability. Nevertheless, the degenerative changes of the lumbar spine are characterized by recurrencies, remissions and many reoperations that affect the psychological condition of our patients. Adjacent segment disease appears in our series with a similar frequency to that reported in the literature. On the other hand, our sample is too small, to deduce valid results regarding the risk factors related to this pathological entity. Minimal invasive lumbar fusion techniques offer reliable solutions in the management of patients with adjacent segment degeneration.

Σχεδιασμός της έρευνας: Περιγραφική μελέτη σειράς ασθενών.Στόχος: Να μελετήσουμε την νόσο του παρακείμενου διαστήματος σε ασθενείς του πληθυσμού μας, που υποβλήθηκαν σε οπίσθια οσφυϊκή σπονδυλοδεσία με σταθερά συστήματα για εκφυλιστικές παθήσεις της οσφυϊκής μοίρας.Μεθοδολογία: Στο χρονικό διάστημα μεταξύ Ιανουαρίου 2000 και Δεκεμβρίου 2002, 46 ασθενείς υποβλήθηκαν σε οσφυϊκή σπονδυλοδεσία με σταθερά συστήματα σε όλες τις περιπτώσεις και διασωματικούς κλωβούς σε επιλεγμένους ασθενείς. Όλες οι επεμβάσεις έλαβαν χώρα στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας για την αντιμετώπιση εκφυλιστικών παθήσεων της οσφυϊκής μοίρας. Πέντε ασθενείς δήλωσαν αδυναμία συμμετοχής στην έρευνα, ενώ άλλος ένας δεν συμπεριλήφθηκε εξαιτίας αστοχίας των υλικών σπονδυλοδεσίας. Οι 39 εναπομείναντες ασθενείς αποτέλεσαν το δείγμα της έρευνας μας. Παρακολουθήσαμε τους ασθενείς για χρονικό διάστημα τουλάχιστον πέντε ετών, με ερωτηματολόγια για την ένταση του πόνου (VAS), την λειτουργική ανεπάρκεια (Oswestry Disability Index), την ικανότητα για εργασία (Prolo), την ψυχολογική κατάσταση (Zung Questionairre) και την ικανοποίηση με τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Η εκτίμηση της πώρωσης των εμπλεκόμενων στη σπονδυλοδεσία διαστημάτων έγινε με τη βοήθεια απλών ακτινογραφιών με την μέθοδο Brantigan και Steffee. Η παρακολούθηση των ασθενών μας ολοκληρώθηκε με απεικονιστικό έλεγχο που περιλάμβανε απλές και δυναμικές ακτινογραφίες, και μαγνητικές τομογραφίες. Ο έλεγχος πραγματοποιήθηκε προεγχειρητικά, άμεσα μετεγχειρητικά, στο τρίμηνο, εξάμηνο και μετά ανά έξι μήνες. Ο έλεγχος με μαγνητική τομογραφία έλαβε χώρα προεγχειρητικά, στο 1ο και στο 3ο μετεγχειρητικό έτος. Η στατιστική επεξεργασία έγινε από ανεξάρτητο στατιστικολόγο, με παραμετρικές και μη-παραμετρικές μεθόδους.Αποτελέσματα: Όλοι οι ασθενείς που συμπεριλήφθησαν στην έρευνά μας οδηγηθήκαν σε πώρωση της σπονδυλοδεσίας (Brantigan και Steffee D και E) μετά το πρώτο μετεγχειρητικό εξάμηνο. Η ένταση του πόνου μειώθηκε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό από το πρώτο τρίμηνο και διατηρήθηκε για τουλάχιστον πέντε χρονιά μετά από την οσφυϊκή σπονδυλοδεσία (P<0,0001). Ομοίως, βελτιώθηκε η λειτουργική ανεπάρκεια των ασθενών (P<0,0001) και η ικανότητα τους για εργασία (P<0,0001), όπως και η ικανοποίηση τους με τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα (P<0,0001). Παρόλα αυτά, παρατηρήθηκε επιδείνωση της ψυχολογικής τους κατάστασης (P<0.0001). Η εκφύλιση του παρακειμένου δίσκου (36%) ήταν η πιο συχνή μορφή της εκφύλισης σε παρακείμενο διάστημα στη σειρά μας, ακολουθουμένη από την εκφυλιστική σπονδύλωση (28%) και την σπονδυλική στένωση (15%), πέντε έτη μετά την σπονδυλοδεσία. Έξι ασθενείς (15%) παρουσίασαν τη νόσο του παρακειμένου διαστήματος. Η κύρια αιτία της νέας κλινικής συμπτωματολογίας ήταν η στένωση σπονδυλικού σωλήνα σε όλους τους ασθενείς. Και στους έξι ασθενείς εμπλεκόταν το υπερκείμενο διάστημα, ενώ σε δυο από αυτούς συμμετείχε το υποκείμενο διάστημα. Όλοι οι ασθενείς είχαν ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση. Ωστόσο, δυο ασθενείς αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά και άλλοι δύο υποβλήθηκαν σε επισκληρίδια νευροδιέγερση με εμφύτευση μόνιμου διεγέρτη για τη μείωση της έντασης του πόνου. Τέλος, άλλοι δύο ασθενείς αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς χειρουργικά, με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές σπονδυλοδεσίας.Συμπεράσματα: Η οσφυϊκή σπονδυλοδεσία αποτελεί μια αποτελεσματική λύση στην αντιμετώπιση εκφυλιστικών αλλοιώσεων της οσφυϊκής μοίρας, μειώνοντας την ένταση του πόνου και βελτιώνοντας τη λειτουργική ανεπάρκεια. Παρόλα αυτά, οι εκφυλιστικές παθήσεις της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης χαρακτηρίζονται από υφέσεις και εξάρσεις και πιθανόν απαιτούν πολλαπλές επεμβάσεις, με αντίκτυπο στην ψυχοσύνθεση των ασθενών. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου του παρακειμένου διαστήματος στο δείγμα μας είναι αντίστοιχη με αυτήν της διεθνούς βιβλιογραφίας. Το μικρό δείγμα ασθενών με την νόσο του παρακειμένου διαστήματος, δεν μας επιτρέπει να διεξάγουμε ασφαλή συμπεράσματα για τους παράγοντες κινδύνου που αφορούν σε αυτή τη παθολογική οντότητα. Ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές σπονδυλοδεσίας της οσφυϊκής μοίρας, προσφέρουν αξιόπιστες λύσεις στην αντιμετώπιση της νόσου του παρακείμενου διαστήματος.