Αγγειακή βλάβη στο τραυματικό εξάρθρημα του γόνατος: αναδρομική και νεκροτομική μελέτη

Abstract

This is a retrospective -clinical and an experimental- cadaveric study of the traumatic knee dislocation and the possibility of a resulting injury to the popliteal artery. Clinical study: From 1994 to 2010, 45 patients, 43 (95.6%) male (17- 65 years old). Of them 11 (24.4%) had an injury to the popliteal artery. The dislocation was treated using external fixation in 28 (62.2%), open repair in 15 (33.3%), combined external fixation and open repair in 1 (2.2%) and closed reduction and casting in 1 (2.2%). All the patients with popliteal artery injuries were treated with femoropopliteal by pass with reverse saphenous vein graft from the contralateral limb. The average Lysholm score was 70.57 and the IKDC 72.17. The patients were divided in 2 groups one with and one without injury to the popliteal artery but the results in both groups were similar. In order to study the surgical repair the patients were again divided in 2 groups, one treated with external fixation and one with open repair and no statistically significant difference was found. Long term complications were noted in 12 patients. No statistically significant correlation between long term complications and the treatment method was noted. No statistically significant correlation between the long term results and vascular injury was found. The patients treated with external fixation had the tendency to have more stiffness and instability. Experimental study: The experiments were performed in the Athens City Morgue. Overall 31 cadavers were used. The experimental method was: Ι. popliteal artery cannulation, ΙΙ. removal of knee stabilizers, ΙΙΙ. angiography under fluoroscopy of the popliteal artery with the knee reduced and dislocated, using gastrographin. Four types of dislocations were studied: 1, hyperextension-anterior, 2, varus-valgus, 3, posterior and 4, rotatory-posterior. In the posterior and the rotatory-posterior dislocation the angle at the P2 segment of the popliteal artery was measured. In both types the angle was significantly different between the dislocated and the reduced position. In the hyperextension- anterior and in the varus-valgus dislocation the fraction of the mean tibial condyle diameter to the mean popliteal artery diameter was measured. In the anterior-hyperextension dislocation the fraction was significantly different between the reduced and the dislocated position. In contrast in the varus-valgus dislocation this was not noted. Therefore in hyperextension the injury is caused by the stretching of the artery. In the posterior and the rotatory dislocation the injury is caused by the acute bending of the popliteal artery at the P2 segment. This is in a new concept and it is different to the mechanism that is reported in the literature. In conclusion and after combining the experimental and the clinical data we can deduce that the posterior type KD-IV dislocations of the knee, have the greatest possibility of popliteal artery injury. Those are dislocations resulting from posterior force and with complete rupture of all the ligaments of the knee joint.

H παρούσα διατριβή αφορά την αναδρομική- κλινική και την πειραματική-νεκροτομική μελέτη του τραυματικού εξαρθρήματος του γόνατος και της πιθανότητας βλάβης της ιγνυακής αρτηρίας συνεπεία αυτού. Κλινική μελέτη: Από το 1994 μέχρι το 2010, 45 ασθενείς, 43 (95,6%) άνδρες (17- 65 ετών). Βλάβη στην ιγνυακή αρτηρία είχαν 11 (24,4%). Η αντιμετώπιση του εξαρθρήματος του γόνατος έγινε με εξωτερική οστεοσύνθεση (28/45, 62,2%), ανοικτή αποκατάσταση (15/45, 33,3%), συνδυασμένη εξωτερική και εσωτερική (1/45, 2,2%) και κλειστή ανάταξη και τοποθέτηση γυψονάρθηκα (1/45, 2,2%). Σε όλους τους ασθενείς με αγγειακή βλάβη στην ιγνυακή αρτηρία έγινε μηροϊγνυακή παράκαμψη με ανάστροφο φλεβικό μόσχευμα. Η μέση βαθμολογία της κλινικής έκβασης ήταν κατά το σύστημα Lysholm 70,57 και κατά το σύστημα IKDC 72,17. Στη συνέχεια οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες ανάλογα με την ύπαρξη ή όχι βλάβης στη ιγνυακή αρτηρία και δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους. Για να μελετηθεί η χειρουργική αποκατάσταση του εξαρθρήματος του γόνατος οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες και δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους. Οι απώτερες επιπλοκές στην τελική επανεξέταση ήταν 12 (30,77%). Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση της εμφάνισης απώτερων επιπλοκών με το είδος της αποκατάστασης. Αναζητήθηκε συσχέτιση μεταξύ των αποτελεσμάτων και της ύπαρξης αρτηριακής βλάβης, αλλά δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά για καμία παράμετρο. Νεκροτομική μελέτη: Το πειραματικό μέρος έγινε στο Νεκροτομείο Αθηνών. Διενεργήθηκαν αγγειογραφίες στην ιγνυακή αρτηρία πτωματικών γονάτων. Συνολικά χρησιμοποιήθηκαν 31 πτώματα. Η πειραματική μέθοδος, περιελάμβανε: Ι. καθετηριασμό της ιγνυακής αρτηρίας, ΙΙ. διατομή των σταθεροποιητικών στοιχείων του γόνατος, ΙΙΙ. αγγειογραφία, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, της ιγνυακής αρτηρίας με το γόνατο σε θέση ανάταξης και σε εξάρθρημα. Ως σκιαγραφικό χρησιμοποιήθηκε γαστρογραφίνη. Μελετήθηκαν 4 ομάδες εξαρθρημάτων: 1, υπερέκτασης- πρόσθιο, 2, βλαισότητας-ραιβότητας, 3, οπίσθιο και 4, στροφικό με οπίσθια παρεκτόπιση. Μετά το τέλος έγιναν μετρήσεις στις αγγειογραφικές εικόνες. Στο οπίσθιο και στο στροφικό με οπίσθια παρεκτόπιση εξάρθρημα έγινε μέτρηση της γωνίωσης στο τμήμα P2 ιγνυακής αρτηρίας. Βρέθηκε ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά (p=,005) της γωνίας, στο οπίσθιο εξάρθρημα προκαλείται στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη γωνίωση της ιγνυακής αρτηρίας σε σύγκριση με το στροφικό εξάρθρημα γόνατος. Στο εξάρθρημα υπερέκτασης και στο βλαισότητας-ραιβότητας έγινε μέτρηση λόγου της διαμέτρου του κνημιαίου κονδύλου προς τη μέση διάμετρο της ιγνυακής. Βρέθηκε ότι στο πρόσθιο-υπερέκτασης υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά αντίθετα με το βλαισότητας-ραιβότητας. Σε υπερέκταση ο μηχανισμός βλάβης είναι η διελκυσμός του αγγείου. Σε οπίσθιο και λιγότερο σε στροφικό εξάρθρημα η βλάβη προκαλείται από μεγάλη γωνίωση της αρτηρίας. Το τελευταίο δε συμφωνεί με τον αναφερόμενο στη βιβλιογραφία μηχανισμό, δηλαδή άμεση πλήξη από το οπίσθιο τμήμα του κνημιαίου κονδύλου επί της αρτηρίας. Συμπερασματικά, συνδυάζοντας τα πειραματικά και τα κλινικά δεδομένα βρίσκουμε ότι τα οπίσθια εξαρθρήματα τύπου KD-IV, δηλαδή αυτά στα οποία έχουν υποστεί ρήξη όλα τα συνδεσμικά στοιχεία του γόνατος και που έχουν μηχανισμό οπίσθιας παρεκτόπισης, έχουν την μεγαλύτερη πιθανότητα ύπαρξης αρτηριακής βλάβης. Σε αυτά ο μηχανισμός πρόκλησης της βλάβης είναι η μεγάλη γωνίωση της ιγνυακής αρτηρίας κατά τη διέλευσή της από τον μηρό, γωνίωση που αντιστοιχεί στον χαλινό της κατάφυσης του μέγα προσαγωγού προς τη λευκή γραμμή.