Η διεγχειρητική αντιμετώπιση της υποξυγοναιμίας σε θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις με αερισμό τους ενός πνεύμονα

Abstract

One lung ventilation, is a commonly used technique applied in patients undergoing thoracic operations. The introduction of one lung ventilation improved the circumstances in thoracic surgery, since it enabled more demanding and complicated surgeries to be realized. Its implementation is rather simple and it is possible without sophisticated equipment. One lung ventilation is applied using a double lumen tube, by which it can be achieved selectively, the transient blockage of the one lung, without interrupting the ventilation of the other. Regardless of the numerous advantages, there may also occur oxygenation difficulties, which the anesthetist should be able to notice in time and deal with them directly. The management of one lung ventilation, is actually based on the distribution of blood supply, which is determined by the interruption of the ventilation of the one lung. Baring in mind the fact that one lung ventilation involves increased risk of systemic hypoxemia, it is extremely important under these circumstances, to deal with the problem of ventilation in the best possible way. In this study the problem of hypoxemia was treated using three different ways, as many as the number of groups the patients’ population was divided into. By using recruitment maneuver to the ventilated lung and the raise of PEEP up to 10 cmH2O (group A), with the application of CPAP 10 cmH2O 5lt/min to the non ventilated lung (group B) and with apneic oxygenation with the use of endobronchial insulfation of oxygen 10 lt/min to the non ventilated lung (group C). The first two techniques have been popular, safe and scientifically accepted since quite a lot of years. Apneic oxygenation is a technique having been described and applied years ago. It consists of pulmonary insulfation of oxygen in absence of breathing movements. It has been successfully applied in brain death tests, as well as in thoracic surgery, without though reports of any references or bibliography relative to its usage during one lung ventilation. At the present study, endobronchial insulfation of oxygen has been applied in thoracic operations where hypoxemia emerged and was evaluated whether it is safe or not and the level at which oxygenation can be improved. Our study includes sixty adult patients who have undergone thoracic operations where the one lung ventilation technique was used. After the patient was placed to the lateral decubitus position, the surgical opening of the chest wall and the application of one lung ventilation, if hypoxemia occurred, each patient was randomly placed to one of the mentioned groups respectively to how hypoxemia was confronted. Evaluating the results, we can deduce that all three techniques used, are effective in confronting effectively hypoxemia, during one lung ventilation. They are also safe in use and they do not influence the patients’ hemodynamic profile. Thus, apart from CPAP and PEEP application, we safely come to the conclusion that endobronchial insulfation of oxygen is a reliable method facing problems of hypoxemia and can be used either alternatively or as a first choice method.

Ο αερισμός του ενός πνεύμονα (one lung ventilation) είναι μία συνηθισμένη τεχνική σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις. H καθιέρωσή της βελτίωσε τις συνθήκες στη χειρουργική του θώρακα και έδωσε την δυνατότητα να πραγματοποιούνται δυσκολότερες και πολυπλοκότερες επεμβάσεις με ευκολία και ασφάλεια. Η εφαρμογή της είναι απλή, δεν απαιτεί ακριβό εξοπλισμό και οι δεξιότητες που απαιτούνται από τον αναισθησιολόγο αποκτιούνται με την σχετική εκπαίδευση. Ο αερισμός του ενός πνεύμονα πραγματοποιείται με την χρήση τραχειοσωλήνα διπλού αυλού με την βοήθεια του οποίου επιτυγχάνεται εκλεκτικά, παροδικός αποκλεισμός του ενός πνεύμονα, χωρίς να διακόπτεται ο αερισμός του άλλου. Παρά τα οφέλη μπορεί να δημιουργηθούν προβλήματα οξυγόνωσης τα οποία ο αναισθησιολόγος θα πρέπει να είναι σε θέση (με την χρήση του κατάλληλου monitoring) να τα ανιχνεύει έγκαιρα και να τα αντιμετωπίσει άμεσα. Η διαχείριση του αερισμού ενός πνεύμονα βασίζεται ουσιαστικά στην κατανομή της παροχής του αίματος που καθορίζει ο αποκλεισμός του ενός πνεύμονα. Παίρνοντας υπόψη ότι ο αερισμός ενός πνεύμονα ενέχει αυξημένο κίνδυνο συστηματικής υποξυγοναιμίας, είναι εξαιρετικά σημαντικό η διαχείριση του αερισμού σε τέτοιες καταστάσεις να γίνεται με τον καλύτερο δυνατό τρόπο. Στη συγκεκριμένη προοπτική μελέτη η αντιμετώπιση της υποξυγοναιμίας πραγματοποιήθηκε με τρεις διαφορετικούς τρόπους, όσους και οι ομάδες στις οποίες χωρίστηκαν οι ασθενείς. Με χειρισμό επιστράτευσης κυψελίδων (recruitment maneuver ) στον υποκείμενο πνεύμονα και την αύξηση του PEEP από 5 σε 10 cmH2O (ομάδα Α), με την εφαρμογή CPAP 10 cmH2O με ροή οξυγόνου 5 lt/min στον υπερκείμενο πνεύμονα (ομάδα Β) και με απνοϊκή οξυγόνωση με συνεχή ενδοβρογχική εμφύσηση Ο2 10 lt/min στον υπερκείμενο πνεύμονα (ομάδα Γ). Οι δύο πρώτες τεχνικές (εφαρμογή CPAP και PEEP) είναι γνωστές, ασφαλείς και επιστημονικά αποδεκτές εδώ και πολλά χρόνια, αποτελώντας ισχυρό όπλο στα χέρια του αναισθησιολόγου. Η απνοϊκή οξυγόνωση είναι μία τεχνική που έχει περιγραφεί και εφαρμοστεί από παλιά. Συνίσταται στην εμφύσηση οξυγόνου στους πνεύμονες χωρίς αναπνευστικές κινήσεις. Έχει εφαρμοστεί με επιτυχία σε δοκιμασίες εγκεφαλικού θανάτου καθώς και σε θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις, χωρίς όμως να υπάρχουν βιβλιογραφικές αναφορές στη χρήση της σε αερισμό του ενός πνεύμονα. Στην παρούσα μελέτη εφαρμόστηκε η ενδοβρογχική εμφύσηση οξυγόνου σε επεμβάσεις του θώρακα που εμφανίζουν διεγχειρητικά υποξυγοναιμία και αξιολογήθηκε κατά πόσο είναι ασφαλής και κατά πόσο μπορεί να βελτιώσει την οξυγόνωση. Η μελέτη περιλαμβάνει 60 ενήλικες ασθενείς, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε θωρακοχειρουργικές επεμβάσεις (θωρακοτομές και θωρακοσκοπήσεις, VATS) στις οποίες εφαρμόστηκε αερισμός ενός πνεύμονα. Μετά την τοποθέτηση του ασθενούς σε πλάγια θέση, τη διάνοιξη του θωρακικού τοιχώματος και την εφαρμογή αερισμού του ενός πνεύμονα, εφόσον παρουσιάστηκε υποξυγοναιμία τυχαία ο κάθε ασθενής τοποθετήθηκε σε μία από τις τρείς προαναφερόμενες ομάδες Α,Β και Γ ανάλογα με την στρατηγική που εφαρμόστηκε για την αντιμετώπιση της υποξυγοναιμίας. Από την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων, προκύπτει ότι και οι τρεις τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν είναι αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση της υποξυγοναιμίας κατά τη διάρκεια του αερισμού ενός πνεύμονα, είναι ασφαλείς και δεν επηρεάζουν το αιμοδυναμικό προφίλ των ασθενών. Εκτός λοιπόν από τις τεχνικές CPAP και PEEP καταλήγουμε με ασφάλεια στο συμπέρασμα ότι η ενδοβρογχική εμφύσηση οξυγόνου, αποτελεί μια αξιόπιστη μέθοδο στην αντιμετώπιση της υποξυγοναιμίας, είτε εναλλακτικά, είτε ως μέθοδος πρώτης γραμμής.