Αξιολόγηση της θεραπευτικής αξίας των νεφρικών αρτηριακών stents: Μακρόχρονη παρακολούθηση των αποτελεσμάτων της επέμβασης με βάση κλινικά και μορφολογικά κριτήρια, την ανάλυση διάχυσης (perfusion analysis) και την ψηφιακή τρισδιάστατη αναπαράσταση των αγγείων με stent

Abstract

This thesis consists of two parts, the GENERAL and the SPECIFIC The General Part includes the following chapters: I. Renal Anatomy, Histology, Physiology and Endocrine function This chapter refers to the kidney’s location, weight and function as well as their structure, composed by an outer cortex layer and an inner medulla one. Following that, there is a description of the nephron that represents the functional unit of the renal parenchyma and the renal venous and arterial circulation, with respect to the specialized renal microcirculation. Furthermore, this chapter refers to the renal physiology, which primarily consists of 3 major functions: filtration, reabsorption and excretion and analyzes the dynamics of glomerular filtration and the following reabsorption and excretion of different molecules through the tubular system. Finally, the main endocrine renal functions are summarized in this part. There is an extented reference to the rennin- angiotensin- aldosterone system and the antidiuretic hormone (ADH) as well as to their contribution to water and electrolyte regulation. II. Renovascular disorders In this part there is a description of the main renovascular diseases, such as renal artery infarction, renal atherosclerosis and renovascular hypertension, as far as their etiology, pathogenesis, clinical manifestation, diagnosis and treatment are concerned. Furthermore, there is an extented presentation of the paraclinical and radiological- invasive or non-techniques used for the diagnosis and treatment of renovascular hypertension.

The Specific part includes the following: I. Introduction Renal artery stenosis is the major cause of renovascular hypertension and the most frequent factor in secondary hypertension, with an estimated prevalence of 3% to 5% in the general population of hypertensive patients. Atherosclerosis accounts for the vast majority of renal artery stenoses, which usually involve the ostium and proximal one third of the main renal artery. Percutaneous transluminal renal artery stenting (PTRAS) is a well established therapy to improve renovascular hypertension and preserve renal function, but restenosis occurs in up to 39%. Early detection is important because restenosis can cause symptom recurrence and may progress to kidney loss. The gold standard imaging modality in the follow-up of renal stents is intra-arterial digital subtraction angiography (DSA), but this invasive method is associated with risks such as peripheral embolization and bleeding. Additionally, DSA does not add any morphological information about the vascular wall or plaque. Noninvasive alternatives include duplex sonography, magnetic resonance angiography (MRA), and computed tomographic angiography (CTA). CTA has an accuracy for the diagnosis of RAS similar to that of DSA, with a sensitivity and specificity for the detection of hemodynamically significant stenosis greater than 90% in all studies. The introduction of multidetector CTA (MDCTA) overcame important limitations of single-slice CTA, such as the restricted scan range, motion artifacts, and limited reconstruction feasibility. Today, high-quality reformations can be performed on the basis of axial source images, like multiplanar reformation (MPR), curved planar reformation (CPR), volume rendering threshold (VRT) and virtual angioscopy (VA).

II. Aim The present trial focuses on the long-term morphological and clinical outcome based on the results of a follow-up (FU) visit after PTRAS, as assessed with multi-detector CTA. The main goals were evaluation of the restenosis rate and assessment of arterial hypertension and renal function at this FU visit. Additionaly, the evaluation of 4 perfusion parameters obtained by multidetector computed tomographic angiography (CTA) in the follow-up of patients after renal artery stenting and finally the evaluation of 4 different reformation techniques in comparison with axial images from multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) ................................................

Η διατριβή αποτελείται από το ΓΕΝΙΚΟ και το ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Το Γενικό μέρος περιλαμβάνει τα κεφάλαια: Ι. Νεφροί: Ανατομία, Ιστολογία, Φυσιολογία και Ενδοκρινική λειτουργία Περιγράφεται η θέση, το σχήμα, το βάρος και η ανατομία των νεφρών, η νεφρική περιτονία και αναλύεται η σύσταση της φλοιώδους και μυελώδους μοίρας του νεφρού. Περιγράφεται ο νεφρώνας που αποτελεί την λειτουργική μονάδα του νεφρικού παρεγχύματος και αποτελείται από το αγγειώδες σπείραμα, το μεσάγγειο, το σωληναριακό και αθροιστικό σύστημα, το νεφρικό διάμεσο ιστό και την παρασπειραματική συσκευή. Στη συνέχεια αναλύεται η αγγείωση των νεφρών όσον αφορά την αρτηριακή παροχή, τη νεφρική μικροκυκλοφορία και τη φλεβική παροχέτευση, καθώς και η λεμφική παροχέτευση και η νεύρωση των νεφρών. Ακολούθως περιγράφεται η φυσιολογία της νεφρικής λειτουργίας που περιλαμβάνει τις λειτουργίες της διήθησης, της επαναρρόφησης και της απέκκρισης, αναλύοντας τη δυναμική της σπειραματικής διήθησης και τις πιέσεις στη νεφρική λειτουργία και ακολούθως την επαναρρόφηση και έκκριση των διαφόρων ουσιών στα επiμέρους τμήματα των σωληναρίων. Τέλος, γίνεται αναφορά στην ενδοκρινική λειτουργία των νεφρών. Αναλύεται το σύστημα ρενίνης- αγγειοτενσίνης- αλδοστερόνης και της αντιδιουρητικής ορμόνης, καθώς και η σημασία τους για τη διατήρηση της ομοιοστασίας του ύδατος και των ηλεκτρολυτών. ΙΙ. Αγγειακές παθήσεις νεφρών Στο κεφάλαιο αυτό αναφέρονται οι πιο σημαντικές αγγειακές νεφρικές παθήσεις, όπως η απόφραξη των νεφρικών αρτηριών, η αθηροεμβολική νόσος των νεφρών και η νεφραγγειακή υπέρταση. Αναλύεται η αιτιολογία, η παθογένεια, η κλινική εικόνα, η διάγνωση και η θεραπεία των ανωτέρω

νοσημάτων. Παράλληλα, όσον αφορά τη νεφραγγειακή υπέρταση περιγράφεται αναλυτικά ο παρακλινικός έλεγχος και οι ακτινολογικές- επεμβατικές ή μη- μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση και θεραπεία. Το Ειδικό μέρος περιλαμβάνει: Ι. Την εισαγωγή Η Νεφρική Αγγειακή Στένωση (ΝΑΣ) αποτελεί το κύριο αίτιο νεφραγγειακής υπέρτασης και το πιο συχνό αίτιο δευτεροπαθούς υπέρτασης με επίπτωση μεταξύ 3 και 5% στο γενικό πληθυσμό των υπερτασικών ασθενών. Η αρτηριοσκλήρυνση είναι υπεύθυνη για την πλειονότητα των περιπτώσεων ΝΑΣ, που συνήθως αφορά την έκφυση και το εγγύς 1/3 της κύριας νεφρικής αρτηρίας. H διαδερμική διαφανοσκοπική τοποθέτηση stent στη νεφρική αρτηρία (Percutaneous transluminal renal artery stenting- PTRAS) είναι δοκιμασμένη θεραπεία που συντελεί στη βελτίωση της νεφραγγειακής υπέρτασης και τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας, όμως επαναστένωση προκύπτει σε ποσοστό περίπου 39%. Η έγκαιρη διάγνωση της είναι σημαντική, καθώς η επαναστένωση είναι δυνατόν να οδηγήσει σε επανεμφάνιση των συμπτωμάτων και να καταλήξει σε νεφρική ανεπάρκεια και απώλεια του νεφρού. Για την παρακολούθηση ασθενών με νεφρικά αρτηριακά stents η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (digital subtraction angiography- DSA) θεωρείται ακόμα η gold standard τεχνική, όμως η επεμβατική αυτή μέθοδος σχετίζεται με κινδύνους, όπως περιφερική εμβολή και αιμορραγία. Στις μη επεμβατικές τεχνικές περιλαμβάνονται η duplex υπερηχογραφία , η μαγνητική αγγειογραφία (magnetic resonance angiography- MRA) και η αξονική τομογραφική αγγειογραφία (computed tomographic angiography- CTA). Με βάση τη σύγχρονη διεθνή βιβλιογραφία η CTA έχει διαγνωστική αξία παρόμοια με αυτήν της DSA, ενώ έχει ευαισθησία και ειδικότητα για την ανίχνευση αιμοδυναμικά σημαντικών στενώσεων που ξεπερνά το 90% σε όλες τις μελέτες,

με αποτέλεσμα να χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο στην παρακολούθηση ασθενών με νεφρικά stents. Η εισαγωγή της πολυτομικής υπολογιστικής τομογραφικής αγγειογραφίας (multidetector CTA- MDCTA) υπερκέρασε τους σημαντικούς περιορισμούς της CTA και χρησιμοποιείται με συνεχώς αυξανόμενους ρυθμούς για την παρακολούθηση ασθενών που έχουν υποβληθεί σε ΔΔΑ. Σήμερα με βάση τις αξονικές τομογραφικές απεικονίσεις (axial source images) μπορούν να εφαρμοστούν υψηλής ποιότητας τεχνικές ανασύνθεσης (reformations), όπως η πολυεπίπεδη ανασύνθεση (multiplanar reformation MPR), η κυρτή πολυεπίπεδη ανασύνθεση (curved planar reformation CPR), η τρισδιάστατη απεικόνιση με την τεχνική volume rendering threshold (VRT) και εικονική αγγειοσκόπηση (virtual angioscopy VA). ΙΙ. Το σκοπό της μελέτης Οι κύριοι στόχοι της παρούσας μελέτης είναι η αξιολόγηση του ποσοστού επαναστένωσης του αγγείου , η παρακολούθηση και καταγραφή της εξέλιξης της ΑΠ και της νεφρικής λειτουργίας, η αξιολόγηση του ρόλου των παραμέτρων αιματικής διήθησης (perfusion parameters) μέσω πολυτομικής υπολογιστικής τομογραφικής αγγειογραφίας (MDCTA) καθώς και η ψηφιακή τρισδιάστατη αναπαράσταση των αγγείων υπό μορφήν εικονικής αγγειοσκόπησης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΔΔΑ με stent. .....................