Θεραπεία ενδοκράνιων ανευρυσμάτων ευρέος αυχένος με ενδαγγειακή προσπέλαση

Abstract

Background: Endovascular treatment of intracranial aneurysms with electrolytically detachable coils, although clinically safe, is associated with low rates of immediate post-treatment occlussion and increased rate of recanalization in follow up, particularly concerning the large, giant and anatomically complex aneurysms, which were the initial indications of the method. The remodelling technique with the use of balloon protection, the combination of stenting and coiling and finally the use of liquid embolic agents (Onyx) have been used to overcome this problem. The purpose of this study is to evaluate the results of these methods for the treatment of this special category of intracranial aneurysms which have the propensity to recanalize on follow up. Method-Results: From June 2004 we have treat 117 patients with 120 broad-necked aneurysms. In 52 aneurysms coilling under balloon protection was used with 79% complete occlusion, 10% residual neck and 12% residual aneurysm. In follow up, 82% were complete occluded, and 18% had residual aneurysm. 55 aneurysms were treated by stent placement and coilling with 82% complete occlusion, 5% residual neck and 13% residual aneurysm. In follow up, 91% were complete occluded, and 9% had residual aneurysm. 13 aneurysms that were treated with vessel reconstruction with Onyx were totally occluded immediately post embo. In the follow up, 15% were recanalized, necessitating retreatment with Onyx and stent placement. One patient suffered extensive occlusion of the ICA immediately after stent placement due to Plavix resistance. There was no morbidity or mortality attributed to the method of treament. None of the ruptrures aneurysms rebled during the follow up. Conclusion: Our experience from embolization of broad necked aneurysms was extremely interesting. Coilling with balloon protection is proposed for aneurysms with broad neck, where a small portion of the vessel perimetre is participating in the neck. In aneurysms where vessel wall reconstruction is needed, stent and coilling has better and more stable results. Finally, in aneurysms that originate from dysplastic parent vessels Onyx with stent placement can achieve better vessel wall reconstruction at the level of the necl, offering a permanent solution for dysplastic large, giant and dysplastic intracranial aneurysms.

Εισαγωγή: Η ενδαγγειακή θεραπεία με ηλεκτρολυτικά αποσπώμενα σπειράματα ως εναλλακτική μέθοδος αντιμετώπισης των ενδοκρανίων ανευρυσμάτων παρ' ότι κλινικά ασφαλής, συνδέεται με χαμηλά ποσοστά άμεσης απόφραξης και με αυξημένο ποσοστό υποτροπής στο follow-up που αφορά ιδιαίτερα τα μεγάλα και ανατομικά περίπλοκα ανευρύσματα που αποτέλεσαν την αρχική ένδειξη της μεθόδου. Στόχος αυτής της μελέτης ήταν να διερευνήσει τα αποτελέσματα των μεθόδων που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση εκείνης της κατηγορίας ανευρυσμάτων που έχουν την τάση να παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά επανασηραγγοποίησης. Η μέθοδος της ανακατασκευής του τοιχώματος του αγγείου με την χρησιμοποίηση μπαλονιού προστασίας, η τοποθέτησις μεταλλικών ενδοπροθέσεων με πλήρωση του ανευρύσματος με σπειράματα και τέλος η χρησιμοποίησις υγρού εμβολικού υλικού (Onyx) με ή χωρίς τοποθέτηση ενδοπροθέσεως. Μέθοδος-Αποτελέσματα: Από τον Ιούλιο 2004 μέχρι σήμερα, αντιμετωπίσθηκαν με εμβολισμό 117 ασθενείς, με 120 ανευρύσματα ευρέος αυχένος. Σε 52 ανευρύσματα χρησιμοποιήθηκε μπαλόνι προστασίας και έγινε πλήρωση με σπειράματα. Πλήρης απόφραξη επιτεύχθηκε σε ποσοστό 79%, σε 10% παρέμεινε υπολειμματικός αυχένας και σε 12% υπολλειμματικό ανεύρυσμα. Εκ των 46 ασθενών με follow-up, 82% είχαν πλήρη απόφραξη, 18% υπολειμματικό ανεύρυσμα. Σε 55 ανευρύσματα που αντιμετωπίσθηκαν με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης και σπειραμάτων επιτεύχθηκε πλήρης απόφραξη σε 82%, παρουσία υπολειμματικού αυχένα σε 5% και υπολειμματικού ανευρύσματος σε 13%. Στο follow-up, 91% είχαν πλήρη απόφραξη και 9% υπολειμματικό ανεύρυσμα. Σε 13 ανευρύσματα που αντιμετωπίσθηκαν με Onyx επιτεύχθηκε πλήρης απόφραξη στο 100%. Εξ’ αυτών, 15% παρουσίασαν επανασηραγγοποίηση στο follow-up και χρειάσθηκε να αντιμετωπισθούν εκ νέου με Onyx και stent με πλήρη επιτυχία. Κανένας από τους ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν δεν υπέστη επαναιμορραγία στο χρόνο του follow up. Μία ασθενής παρουσίασε εκτεταμένη θρόμβωση της έσω καρωτίδος αμέσως μετά την τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπροθέσεως, που οφείλετο σε αντίσταση στην κλοπιδογρέλη. Δεν παρατηρήθηκε θνητότητα ή νοσηρότητα που να αποδίδεται στην μέθοδο της θεραπείας. Συμπέρασμα: Η εμπειρία μας από τον εμβολισμό ανευρυσμάτων ευρέος αυχένα, είναι εξαιρετικά ενδιαφέρουσα. Ο εμβολισμός με μπαλόνι προστασίας προσφέρεται για ανευρύσματα ευρέως αυχένα όπου δεν συμμετέχει μεγάλο τμήμα της περιμέτρου του αγγείου. Σε ανευρύσματα όμως όπου χρειάζεται ανακατασκευή του τοιχώματος στο επίπεδο του αυχένα, η μέθοδος ενδοπρόθεσης σε συνδυασμό με σπειράματα έχει καλύτερα και σταθερότερα αποτελέσματα. Τέλος σε ιδιαίτερα δυσπλαστικά ανευρύσματα η μέθοδος με Onyx σε συνδυασμό με ενδοπρόθεση εξασφαλίζει την προσφορότερη λύση, αν και είναι ιδιαίτερα περίπλοκη για ευρεία χρήση. Μελλοντικές εξελίξεις στην τεχνολογία των ενδοπροθέσεων με μικροπορώδη υφή ενδέχεται στο μέλλον να προσφέρουν την δυνατότητα αντιμετωπίσεως μόνο με ενδοπροθέσεις για ειδικές κατηγορίες ανευρυσμάτων, επιτρέποντας την πλήρη ανακατασκευή του τοιχώματος του θυγατρικού αγγείου στο επίπεδο του αυχένος του ανευρύσματος, προσφέροντας οριστική θεραπεία των ιδιαίτερα δυσπλαστικών, μεγάλων και γιγαντιαίων ανευρυσμάτων εγκεφάλου.