Μελέτη της παλινδρόμησης χολής στον οισοφάγο, μετά από εκτομή της γαστροοισοφαγικής συμβολής

Abstract

Resection of the oesophagogastric junction (OGJ) results in loss of the antireflux barrier and predisposes to reflux of gastric and duodenal contents into the oesophagus. Bilateral division of vagus nerves as part of these procedures minimises the acid secretion for a substantial period of time. This effect, however, is temporal and in the long term a mixed refluxate affects the oesophageal mucosa.The term duodenogastro-oesophageal reflux (DGOR) refers to regurgitation of duodenal contents through the pylorus into the stomach, with subsequent reflux into the oesophagus. Previously, the terms «bile reflux» and «alkaline reflux» were used to describe this process.The role that each component of the refluxate plays in the mucosal damage has been extensively investigated with studies both in animals and humans. These studies suggested that DGOR plays a key role in all the spectrum of the mucosal damage from oesophagitis to Barrett’s oesophagus and possibly even adenocarcinoma.DGOR following resection of the oesophagogastric junction, frequently causes severe symptoms that adversely affect the quality of life of these patients. Furthermore, duodenal contents in the long term contribute to mucosal changes in the oesophageal remnant. It is, therefore, very important to take under consideration postoperative DGOR, especially when longer survival is expected. In the present study, detection of postoperative DGOR was performed with the ambulatory spectrophotometer Bilitec 2000 (Synectics Medical, Stockholm, Sweden) in four groups of procedures:1. 11 transhiatal subtotal oesophagectomies with gastric conduit interposition in the posterior mediastinum2. 8 transhiatal subtotal oesophagectomies with retrosternal gastric conduit interposition3. 8 proximal gastrectomies4. 11 total gastrectomies with Roux-en-Y reconstruction A control group of 8 healthy volunteers was also studied.The effect of the route of reconstruction and of the height of oesophagogastric anastomosis on DGOR was investigated in the cases of oesophagectomy. Following posterior mediastinal gastric interposition, very high reflux of duodenal contents was found compared to retrosternal interposition (P<0.001). On the contrary, comparison of trashiatal oesophagectomies with proximal gastrectomies found no statistically significant difference in DGOR between cervical and supradiaphragmatic oesophagogastric anastomosis, respectively.Tumours of the oesophagogastric junction and the cardia can be treated either by total or proximal gastrectomy. The impact of the extent of gastrectomy and type of reconstruction on DGOR was also studied. Total gastrectomy with Roux-en- Y reconstruction reduced the time of oesophageal exposure to duodenal juices (P=0.02). In the supine position the difference was significant (P=0.03), whilst it was not in the upright position. Another interesting finding of the study was that the exposure of the oesophageal remnant to duodenal contents was significantly higher in symptomatic than in asymptomatic patients (P<0.001).Further studies need to verify these results and to evaluate the overall impact of each procedure on postoperative DGOR.

Η εκτομή της ΓΟΣ έχει σαν αποτέλεσμα την κατάργηση του αντιπαλινδρομικού φραγμού και προδιαθέτει σε παλινδρόμηση γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Η αμφοτερόπλευρη διατομή των πνευμονογαστρικών, στα πλαίσια τέτοιων επεμβάσεων, ελαχιστοποιεί την γαστρική έκκριση για σημαντικό χρονικό διάστημα. Η γαστρική έκκριση αποκαθίσταται μακροπρόθεσμα σε σημαντικό βαθμό και συμμετέχει στις αλλοιώσεις του οισοφαγικού βλεννογόνου.Ο όρος δωδεκαδακτυλογαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΔΓΟΠ) αναφέρεται στην αναγωγή δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου μέσω του πυλωρού μέσα στο στομάχι, με επακόλουθη παλινδρόμηση στον οισοφάγο. Παλαιότερα χρησιμοποιούνταν οι όροι «παλινδρόμηση χολής» και «αλκαλική παλινδρόμηση» για να περιγράφει αυτή η διαδικασία.Ο συμμετοχή του κάθε ενός από τα συστατικά της παλινδρόμησης στην πρόκληση βλεννογονικής βλάβης στον οισοφάγο, έχει μελετηθεί εκτενώς τόσο σε πειραματόζωα όσο και στον άνθρωπο. Αυτές οι μελέτες κατέδειξαν ότι ο ρόλος της ΔΓΟΠ είναι πολύ σημαντικός σε όλο το φάσμα της βλεννογονικής βλάβης, από την οισοφαγίτιδα έως τον οισοφάγο Barrett και πιθανώς το αδενοκαρκίνωμα.Η ΔΓΟΠ μετά από εκτομή της γαστροοισοφαγικής συμβολής, προκαλεί συχνά σοβαρά συμπτώματα που επιδρούν αρνητικά στη ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Επιπλέον, το δωδεκαδακτυλικό περιεχόμενο συμβάλλει μακροπρόθεσμα σε βλεννογονικές αλλοιώσεις στο οισοφαγικό κολόβωμα. Η μετεγχειρητική ΔΓΟΠ πρέπει συνεπώς να λαμβάνεται σοβαρά υπόψιν, ιδιαιτέρως δε σε ασθενείς με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης.Στην παρούσα μελέτη, η ανίχνευση μετεγχειρητικής ΔΓΟΠ έγινε με το φορητό φασματοφωτόμετρο Bilitec 2000 (Synectics Medical, Stockholm, Sweden) σε τέσσερεις ομάδες επεμβάσεων :1. 11 υφολικές οισοφαγεκτομές χωρίς θωρακοτομή και τοποθέτηση γαστρικού σωλήνα στο οπίσθιο μεσοθωράκιο2. 8 υφολικές οισοφαγεκτομές χωρίς θωρακοτομή και τοποθέτηση γαστρικού σωλήνα οπισθοστερνικά3. 8 κεντρικές γαστρεκτομές4. 11 ολικές γαστρεκτομές με αποκατάσταση κατά Roux-en-Y Ακόμη μελετήθηκε μία ομάδα 8 υγιών εθελοντών.Στις οισοφαγεκτομές, μελετήθηκε η επίδραση της οδού αποκατάστασης και του ύψους της γαστροοισοφαγικής αναστόμωσης στην ΔΓΟΠ. Μετά από τοποθέτηση του γαστρικού μοσχεύματος στο οπίσθιο μεσοθωράκιο βρέθηκε πολύ υψηλή έκθεση του οισοφαγικού βλεννογόνου σε δωδεκαδακτυλικά συστατικά, ενώ αντίθετα μετά από χρήση της οπισθοστερνικής οδού η ΔΓΟΠ βρέθηκε σε επίπεδα πολύ χαμηλότερα (Ρ<0.00Γ). Αντίθετα, συγκρίνοντας υφολικές οισοφαγεκτομές και κεντρικές γαστρεκτομές, δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην ΔΓΟΠ μεταξύ τραχηλικής και υπερδιαφραγματικής οισοφαγογαστρικής αναστόμωσης, αντίστοιχα. Όγκοι της γαστροοχσοφαγικής συμβολής και της καρδιακής μοίρας του στομάχου μπορούν να αντιμετωπισθούν είτε με κεντρική είτε με ολική γαστρεκτομή. Μελετήθηκε η επίδραση της έκτασης της γαστρεκτομής και του τύπου της αποκατάστασης στην ΔΓΟΓΤ. Στην ολική γαστρεκτομή με αποκατάσταση κατά Roux-en-Y βρέθηκε σημαντικά μικρότερη διάρκεια έκθεσης του οισοφαγικού βλεννογόνου σε δωκαδακτυλικά υγρά (Ρ=0.02). Η διαφορά ήταν σημαντική στην ύπτια θέση (Ρ=0.03), ενώ δεν ήταν σημαντική στην όρθια θέση.Ένα άλλο ενδιαφέρον εύρημα της μελέτης ήταν οτι η έκθεση του οισοφαγικού κολοβώματος σε δωδεκαδακτυλικά συστατικά ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στους συμπτωματικούς ασθενείς (Ρ<0.001).Μελλοντικές μελέτες χρειάζονται για να επιβεβαιωθούν αυτά τα αποτελέσματα και να αξιολογηθεί συνολικά η επίπτωση κάθε είδους επέμβασης στηνμετεγχειρητική ΔΓΟΓΤ.