Ανίχνευση με μοριακές τεχνικές ελάχιστης υπολειμματικής νόσου στην οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία

Abstract

INTRODUCTION: Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) is a malignant hematologic disease, which is the result of proliferation and accumulation of malignant lymphoblasts. Complete Response rates (CR) and Leukemia Free Survival (LFS) may approach 80-85% and 30-40% respectively, as the result of improvements of induction treatment protocols and allogeneic transplantation procedures, as well as the generation of new expertise treatment centers. Unfortunately, the relapse rate in adult ALL patients is still between 25-50%, depending on patients’ age and specific disease characteristics at diagnosis. Prognostic factors in ALL are of paramount importance for defining the possibility of CR and its duration. Specific therapeutic treatment protocols can be planned for every patient, according to risk stratification process, based on prognostic factors. Many prognostic models exist, however the most used is the German model (GMALL), which categorizes patients in high risk group (having at least one of the negative prognostic factors at diagnosis, clinical and laboratory) and standard risk group (having no adverse prognostic factor). For high risk group patients therapeutic decisions are more or less obvious (intensified treatment protocols), but for standard risk group patients there are no specific treatment planning guidelines. Minimal Residual Disease (MRD) detection during the disease history may confer more help on treatment decision for many adult patients with ALL and this is the aim of this study. AIM: With the present study we aim to define the role of the molecular detection of MRD in everyday clinical practice in adult patients with ALL. We will focus on the methods of nested PCR with the Patient Specific Primer (PSP) and Fragment Analysis. We will estimate the cutoff levels for disease detection, the sensitivity, the specificity, and the positive and negative predictive values of the methods. Comparisons with currently used methods (immunophenotype) for MRD detection will be done. Finally we will comment on the role that these methods could have on treatment decision. PATIENTS AND METHODS: We studied 22 cases of adult ALL, which were diagnosed in several hospitals of Greece between June 2001 and September 2009. Molecular detection of MRD was done by using PSP and Fragment Analysis techniques (when PSP was not feasible). For every patient we had bone marrow or peripheral blood sample at diagnosis. Analysis of molecular MRD was conducted in subsequent samples which were sent to our laboratory in various treatment time points. Concurrently residual disease was estimated with immunophenotypic evaluation. ...................................................................................

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η Οξεία Λεμφοβλαστική Λευχαιμία (ΟΛΛ) είναι μία κακοήθης νόσος που χαρακτηρίζεται από πολλαπλασιασμό και συσσώρευση λεμφοβλαστών. Η χρήση εντατικοποιημένων σχημάτων εφόδου, η διαδεδομένη πια χρήση μεταμόσχευσης αρχέγονων προγονικών κυττάρων, η βελτίωση των μεθόδων υποστηρικτικής αγωγής και η δημιουργία εξειδικευμένων κέντρων θεραπείας έχουν συμβάλλει στην αύξηση του ποσοστού επίτευξης πλήρους ύφεσης (CRcomplete remission) και του ελεύθερου από λευχαιμία διαστήματος (LFSleukemia free survival), τα οποία για τους ενήλικες, ανέρχονται σε 80-85% και 30-40% αντίστοιχα. Δυστυχώς όμως, σε αντίθεση με τα παιδιά , το ποσοστό υποτροπών στους ενήλικες πλησιάζει το 25-50%, ανάλογα με την ηλικία και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της νόσου. Οι προγνωστικοί παράγοντες στην ΟΛΛ έχουν μεγάλη σημασία για τον καθορισμό της πιθανότητας επίτευξης πλήρους ύφεσης και τον προσδιορισμό της διάρκειας αυτής. Η καθιέρωση συγκεκριμένων προγνωστικών παραγόντων στην ΟΛΛ των ενηλίκων μπορεί να βοηθήσει στο σχεδιασμό θεραπευτικών πρωτοκόλλων με βάση το επίπεδο κινδύνου κάθε ασθενή. Μέχρι σήμερα έχουν δημιουργηθεί διάφορα προγνωστικά συστήματα ταξινόμησης των ασθενών με ΟΛΛ σε επίπεδα κινδύνου. Το μοντέλο κατηγοριοποίησης που χρησιμοποιείται σήμερα περισσότερο είναι το γερμανικό (GMALL) , σύμφωνα με το οποίο, αν στην διάγνωση υπάρχει έστω και ένας αρνητικός προγνωστικός παράγων (οι παράγοντες κινδύνου είναι κλινικοεργαστηριακά χαρακτηριστικά στη διάγνωση και είδος ανταπόκρισης στη θεραπεία εφόδου), η νόσος θεωρείται υψηλού κινδύνου (ασθενείς υψηλού κινδύνου), ενώ αν δεν υπάρχει κανένας είναι ενδιάμεσου κινδύνου ή standard risk (standard risk ασθενείς). Για την πρώτη ομάδα, οι θεραπευτικές αποφάσεις και σχεδιασμοί είναι σχετικά προφανείς, για την μεγάλη ομάδα όμως των standard risk ασθενών δεν υπάρχουν σαφείς κατευθυντήριες γραμμές. Η ανίχνευση ελάχιστης υπολειμματικής νόσου (Μinimal Residual Disease- MRD), ενδεχομένως να μπορεί να προσφέρει περισσότερη βοήθεια για την λήψη των θεραπευτικών αποφάσεων, σε αρκετές περιπτώσεις ενήλικων ασθενών με ΟΛΛ και αυτός είναι και ο στόχος της εργασίας αυτής. ΣΚΟΠΟΣ: Με την παρούσα εργασία στοχεύουμε στον καθορισμό της θέσης στην καθημερινή κλινική πράξη της μοριακής ανίχνευσης MRD στην ΟΛΛ των ενηλίκων. Θα επιχειρήσουμε να αναλύσουμε τις μεθόδους της nested PCR, με τον ειδικό για κάθε ασθενή εκκινητή (Patient Specific Primer-PSP) και της Fragment Analysis, να εκτιμήσουμε τον ουδό αναγνώρισης παθολογικού σήματος την ευαισθησία, την ειδικότητά τους, την θετική και αρνητική προγνωστική τους αξία. Θα επιχειρηθεί επίσης μία σύγκριση με τις υπάρχουσες μεθόδους ανίχνευσης υπολειμματικής νόσου (βασικά την κυτταρομετρία ροής). Τέλος θα προσπαθήσουμε να ερμηνεύσουμε το ρόλο που μπορούν να διαδραματίσουν για την λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. ...................