Ο υπερθυρεοειδισμός της κυήσεως στα πλαίσια των διαταραχών της θυρεοειδικής λειτουργίας και της διατροφής σε ιώδιο κατά τη διάρκειά της

Abstract

Thyroid function is affected during pregnancy in several ways. The renal clearance of iodine and consequently the need of iodine are increased. The embryo’s need for iodine and thyroid hormones exert pressure on the mother’s thyroid gland. In case of iodine deficiency, an increase of TSH is observed. Because of increased estrogen levels, there is a rise in TBG and consequently the levels of total Tßand T4 increase while FT3, FT4 are normal, ß -HCG has a TSH-like activity, which results in relatively increased levels of thyroid hormones during the first trimester of pregnancy suppressing TSH levels through a negative feed back mechanism. The final result depends on the need for hormones and the available iodine. Greece used to be an iodopenic region. Recent studies, though, prove that today there is no lack of iodine. The purpose of this study is to examine the effect of pregnancy on thyroid function in the female population of Greece under the current conditions of iodine sufficiency. Another aim was to examine the prevalence of thyroid autoimmunity during pregnancy in the same population given the fact that this is also affected by the iodine conditions and the pregnancy age. We studied a total of 411 pregnant women who were followed up in a state maternity clinic of Athens. 208 of them were in the first trimester of pregnancy (7-10 weeks) 105 were in the second trimester (20-22 weeks) and 98 in the end of the third trimester just before labor (37-40 weeks). Women with a diagnosis of thyroid disease or women under pharmaceutical therapy affecting the thyroid function were excluded. Both TSH levels and thyroid auto antibodies were measured. In case of abnormal TSH (£0.3 or >3.7pu/ml-group A) peripheral thyroid hormones were also measured. In the group of normal TSH (group B) the thyroid hormones were measured in those women who had positive thyroid auto antibodies but also in a random sample of women (10 in every trimester) without thyroid auto antibodies (group C). Pregnant women in the first trimester presented more frequently low TSH (p<0.001). TSH had a significant negative correlation with ß-HCG but a positive one with FT3, FT4. During the first trimester 23% of pregnant women had a low TSH while only 3.36% presented a high FT4 and 0.96% high FT3 and FT4, a finding which shows that true hyperthyroidism is rare. In group A (n=49), a much higher percentage of women in the third trimester of pregnancy presented increased thyroid auto antibodies in comparison to the other two trimesters (x2=5.26, p<0.001). Furthermore, in group B (n=362) a significantly higher percentage of women had increased thyroid autoantibodies during the third trimester compared to the other two trimesters (31/173, 5/96, 33/93, 1st, 2nd and 3rd trimester x2=28.35 p<0.001). When the levels of TSH were taken into consideration (high normal levels >2 compared to low normal levels) it was found that women of group B with positive thyroid autoantibodies belonged more frequently to the group with TSH>2pu/ml (x2=10.5, p<0.005). The mean T4 and free thyroxin index (FTI) levels were significantly lower in women with positive anti TPO antibodies (8.6±2.1 to 9.58±1.7, p=0.02 and 10.1±3.9 to 11.7±4.0 p=0.05). The levels of urinary iodine excretion were compatible with iodine sufficiency.-73Conclusions True hyperthyroidism during pregnancy seems to be relatively rare in a sample of pregnant women in the Athens area, a region with iodine sufficiency. It appears that increased pregnancy-related thyroid autoimmunity appears not only a few months after labor, as has been already reported, but also just before labor, possibly because the immune suppression of pregnancy ends earlier that it was believed. This finding had not been reported before and agrees with recent relative observations from the international literature. Prospective studies will show whether this phenomenon is only temporary or is related to the evolution to permanent autoimmune thyroiditis. Women with increased thyroid auto antibodies frequently have TSH levels in the upper normal range and lower levels of thyroid hormones, a finding which possibly reflects these women’s predisposition to hypothyroidism.

Η κύηση επηρεάζει πολλαπλά την θυρεοειδική λειτουργία. Αυξάνει τη νεφρική κάθαρση του ιωδίου και κατά συνέπεια τις ανάγκες σε ιώδιο. Οι εμβρυϊκές απαιτήσεις σε ιώδιο και θυρεοειδικές ορμόνες, επιβαρύνουν τον θυρεοειδή της μητέρας. Σε περίπτωση έλλειψης ιωδίου παρατηρείται αύξηση της TSH. Η αύξηση των οιστρογόνων και κατά συνέπεια της TBG, αυξάνει τα επίπεδα των Τ3 και Τ4 ενώ οι FT3, FT4 είναι φυσιολογικές. Fl ß-HCG έχει δράση παρόμοια με της TSH και κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης παρατηρούνται σχετικά αυξημένα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών και λόγω του αρνητικού feed-back κατεσταλμένα επίπεδα TSH. Το τελικό αποτέλεσμα εξαρτάται από τις ορμονικές απαιτήσεις και το διαθέσιμο ιώδιο. FI Ελλάδα ήταν παλιότερα ιωδοπενική περιοχή. Πρόσφατες μελέτες όμως δείχνουν ότι σήμερα δεν υπάρχει πλέον έλλειψη ιωδίου. Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν να διερευνηθεί η επίδραση της εγκυμοσύνης στη θυρεοειδική λειτουργία σε πληθυσμό γυναικών στην Ελλάδα με τις σημερινές συνθήκες επάρκειας ιωδίου. Επίσης να διερευνηθεί η επίπτωση της θυρεοειδικής αυτοανοσίας στη διάρκεια της κύησης δεδομένου ότι και αυτή επηρεάζεται από τις συνθήκες ιωδίου και από το στάδιο της κύησης. Μελετήθηκαν 411 διαδοχικές έγκυες γυναίκες που παρακολουθούνταν σε Δημόσιο Μαιευτήριο των Αθηνών, από τις οποίες 208 βρίσκονταν στο πρώτο τρίμηνο της κύησης (7-10 εβδομάδες), 105 στο δεύτερο τρίμηνο της κύησης (20-22 εβδομάδες) και 98 στο τέλος του τρίτου τριμήνου ακριβώς πριν από τον τοκετό (37-40 εβδομάδες). Γυναίκες με γνωστή θυρεοειδική νόσο ή που ελάμβαναν φάρμακα που επηρεάζουν τη θυρεοειδική λειτουργία αποκλείσθηκαν από τη μελέτη. Προσδιορίστηκαν τα επίπεδα της TSF1 και των θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων (Α.Θ.Α.). Στις περιπτώσεις με παθολογική TSFI ( <0.3 ή >3.7pU/ml - ομάδα Α) προσδιορίστηκαν επίσης οι περιφερικές θυρεοειδικές ορμόνες. Στην ομάδα με φυσιολογική TSFH (ομάδα Β), οι θυρεοειδικές ορμόνες προσδιορίστηκαν σε όσες γυναίκες είχαν θετικά Α.Θ.Α. καθώς και σε ένα τυχαίο δείγμα (10 από κάθε τρίμηνο) χωρίς Α.Θ.Α. (Ομάδα Γ). Οι έγκυες του α' τριμήνου παρουσίαζαν πιο συχνά χαμηλή TSFI (ρθ.001). Fl TSF! είχε αρνητική συσχέτιση στα τρία τρίμηνα με την ß-FICG, ενώ η συσχέτιση ήταν θετική με τις FT3, FT4. Στο α' τρίμηνο χαμηλή TSFI παρουσίαζαν το 23% των εγκύων, ενώ μόνο το 3,36% παρουσίαζαν υψηλή FT4 και το 0,96% υψηλές και την FT3 και την FT4, εύρημα που δείχνει ότι ο αληθής υπερθυρεοειδισμός είναι σπάνιος. Στην ομάδα A (η=49) σημαντικά υψηλότερο ποσοστό των γυναικών που ήταν στο τρίτο τρίμηνο της κύησης είχαν αυξημένα Α.Θ.Α. σε σύγκριση με τα άλλα δύο τρίμηνα (χ2=5,26, ρ=0.072). Επίσης στην ομάδα B (η=362) σημαντικά αυξημένο ποσοστό είχε αυξημένα Α.Θ.Α. στο τρίτο τρίμηνο σε σχέση με τα άλλα δύο (31/173, 5/96, 33/93 1°, 2ο και 3ο τρίμηνο, χ2=28,35, ρ<0.001). Όταν ελήφθησαν υπ’ όψιν τα επίπεδα της TSFI («ανώτερα φυσιολογικά» >2 προς «χαμηλά φυσιολογικά» (<2.0 μΙΙ/ml) βρέθηκε ότι οι γυναίκες της ομάδας Β με θετικά Α.Θ.Α., ανήκαν πιο συχνά στην ομάδα με TSFI>2μU/ml (χ2=10.5, ρ<0.005). Τα μέσα επίπεδα της Τ4 και του δείκτη ελεύθερης θυροξίνης (FTI) ήταν σημαντικά χαμηλότερα στις γυναίκες με θετικά αντί-ΤΡΟ αντισώματα (8.6± 2.1 προς 9.58±1.7, ρ=0.02 και-71 10.1 ±3.9 προς 11.7 ±4.0, ρ=0.05 αντίστοιχα). Από τον έλεγχο των τιμών ιωδίου/κρεατινίνη στα ούρα, των τριών τριμήνων, διαπιστώθηκε επάρκεια στο προσλαμβανόμενο ιώδιο. Συμπεράσματα: Ο αληθής υπερθυρεοειδισμός στη διάρκεια της κύησης φαίνεται να είναι σχετικά σπάνιος σε δείγμα εγκύων γυναικών στην περιοχή της Αττικής, με επάρκεια ιωδίου. Η αυξημένη θυρεοειδική αυτοανοσία που σχετίζεται με την κύηση φαίνεται να εμφανίζεται όχι μόνο μερικούς μήνες μετά τον τοκετό, όπως έχει αναφερθεί, αλλά επίσης και αμέσως πριν από τον τοκετό, ενδεχομένως διότι η ανοσοκαταστολή της κύησης αίρεται νωρίτερα από ότι πιστευόταν. Το εύρημα αυτό δεν έχει μέχρι τώρα αναφερθεί και συμφωνεί με σχετικά πρόσφατες παρατηρήσεις από τη διεθνή βιβλιογραφία. Προοπτικές μελέτες θα δείξουν αν αυτό το φαινόμενο σχετίζεται με εξέλιξη προς μόνιμη αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Οι γυναίκες με αυξημένα Α.Θ.Α. συχνά έχουν επίπεδα TSH στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα καθώς και χαμηλότερα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών, εύρημα που πιθανότατα αντανακλά την προδιάθεση των γυναικών αυτών για υποθυρεοειδισμό.