Η σημασία της κατανομής των R-R διαστημάτων στην έκβαση της τροποποίησης της κολποκοιλιακής αγωγής με υψίσυχνο ρεύμα επί κολπικής μαρμαρυγής

Abstract

Introduction: Slowing of ventricular rate in patients with chronic atrial fibrillation (AF) and rapid ventricular response, can be achieved by radiofrequency (RF) modification of the AV node conduction. Evidence, supporting the association between the success or the failure of this method to achieve rate control and the presence or absence, respectively of dual AV node physiology, is lacking until now. However, there is evidence that the bimodal pattern of distribution of RR intervals, indicates the presence of dual AV node physiology. This study aims to evaluate the possible role of RR interval distribution pattern, as an outcome predictor of modification of AV node, in chronic AF and attempts to elucidate the likely mechanism of rate control.Methods: Sixty-five symptomatic patients with chronic AF and rapid ventricular response (40 male, 25 female, mean age 63+8 years), in whom electrical cardioversion and medical therapy had been proven ineffective, were included. All patients underwent RF modification of AV node. Serial 2411- ambulatory ECG recordings were obtained 1 day before and 7 days, 3, 12 and 24 months after the procedure, while all anti-arrhythmic drugs were withheld. The analysis of RR interval distribution was made by means of heart rate stratified histogram technique. Exercise stress testing was carried out before and 3 months after the procedure. The follow-up period was >8 months for all pts while 63% of them were followed for >2 years. Results: The pre-ablation pattern was bimodal (B), in 36 patients (55%) and unimodal (U) in 29 patients (45%). After the modification procedure, the B pattern shifted to U (78%) or became modified B (22%). The mean number of RF pulses delivered and the fluoroscopy time were 8±5 and 24±11 min respectively, in patients with B pattern vs 18±7 and 45±17 min, in patients with U pattern (p<0.001 for both). The location of successful ablation was posteroseptal and lower mid-septal, in 26 patients (81%) with B pattern vs 2 (13%) with U pattern (p<0.001). Mean and maximal ventricular rates and heart rate at peak exercise were reduced after the procedure, in both groups (p<0.001 for all). Long-term success rate, AV block incidence and pacemaker implantation rate was 89%, 0% and 8% respectively, in patients with B pattern vs 52% (p<0.001), 21% (p=0.006) and 48% (pO.OOl), in patients with U pattern.Conclusions: RF modification of AV node is expected to be more effective, safe and expeditious in patients with chronic AF and B RR interval distribution pattern. Posterior atrionodal input ablation may be the prevailing mechanism of rate control in these patients while U-pattem patients may benefit from partial injury to the AV node.

Εισαγωγή: Σε ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή (KM) και ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση ανθεκτική στην φαρμακευτική αγωγή, ο έλεγχος της κοιλιακής συχνότητας, μπορεί να επιτευχθεί με τροποποίηση της κολποκοιλιακής αγωγής με χορήγηση υψίσυχνου ρεύματος. Η επιτυχία ή η αποτυχία της μεθόδου αυτής να ελέγξει την κοιλιακή συχνότητα, πιθανολογείται, ότι σχετίζεται με την παρουσία ή την απουσία αντίστοιχα, διπλής κομβικής οδού, μιας έννοιας που δεν έχει μελετηθεί ακόμη στη χρόνια KM. Υπάρχουν ενδείξεις, ότι ο δικόρυφος (Δ) και ο μονοκόρυφος (Μ) τύπος κατανομής των διαστημάτων RR, υποδηλώνουν την ύπαρξη και την έλλειψη αντίστοιχα, διπλής κομβικής οδού. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι, πρωτίστως, να διερευνηθεί ο ενδεχόμενος ρόλος του τύπου κατανομής των διαστημάτων RR, στην έκβαση της τροποποίησης με υψίσυχνο ρεύμα του κολποκοιλιακού κόμβου (ΚΚ), σε ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή KM. Επίσης επιχειρείται να διευκρινιστεί ο μηχανισμός που ερμηνεύει τη μείωση της κοιλιακής συχνότητας μετά την τροποποίηση.Μέθοδος: Μελετήθηκαν 65 συμπτωματικοί ασθενείς με χρόνια KM και ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση (40 άνδρες, 25 γυναίκες, με μέση ηλικία 63±8 έτη) στους οποίους η ηλεκτρική ανάταξη και τα αντιαρρυθμικά (ΑΑ) φάρμακα απέβησαν αναποτελεσματικά και στους οποίους εφαρμόσθηκε τροποποίηση του ΚΚ κόμβου με υψίσυχνο ρεύμα. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε 24ωρη περιπατητική ΗΚΓική καταγραφή απουσία λήψης ΑΑ αγωγής, 1 ημέρα πριν και 7 ημέρες, 3, 12 και 24 μήνες μετά την επέμβαση τροποποίησης. Η ανάλυση της κατανομής των διαστημάτων RR έγινε με τη μέθοδο των διαβαθμισμένων ανά καρδιακή συχνότητα ιστογραμμάτων. Δοκιμασία κόπωσης διενεργήθηκε, πριν και 3 μήνες μετά την επέμβαση. Η διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης ήταν >8 μήνες για όλους τους ασθενείς, ενώ για το 63% αυτών, ήταν 2 έτη.Αποτελέσματα: Προ της επέμβασης 36 ασθενείς (55%) εμφάνισαν Δ τύπο κατανομής των διαστημάτων RR, ενώ 29 ασθενείς (45%) παρουσίασαν Μ τύπο. Μετά την επέμβαση τροποποίησης ο Δ τύπος μετατράπηκε σε Μ (78%) ή έγινε τροποποιημένος Δ (22%). Ο μέσος αριθμός παλμών ραδιοσυχνότητας που χορηγήθηκαν και ο μέσος χρόνος ακτινοσκόπησης ήταν 8±5 και 24±11 λεπτά , αντίστοιχα, στους ασθενείς με Δ τύπο κατανομής, έναντι 18±7 (ρ<0,001) και 45± 17 (Ρ<0,001) λεπτά , στους ασθενείς με Μ τύπο. Η εντόπιση της θέσης επιτυχούς κατάλυσης ήταν οπισθιοδιαφραγματική και χαμηλή μέση διαφραγματική σε 26 ασθενείς (81%) με Δ τύπο, έναντι 2 (13%) με Μ τύπο (ρ<0,001). Η μέση και η μέγιστη κοιλιακή συχνότητα στην 24ωρη ΗΚΓική καταγραφή και η μέγιστη καρδιακή συχνότητα στην άσκηση, ελαττώθηκαν μετά την επέμβαση και στις δύο ομάδες (ρ<0,001). Το ποσοστό απώτερης επιτυχίας, η συχνότητα εμφάνισης ΚΚ αποκλεισμού και η συχνότητα εμφύτευσης βηματοδότη ήταν 89%, 0% και 8%, αντίστοιχα, στους ασθενείς με Δ τύπο, έναντι 52% (ρ<0,001), 21%(ρ=0,006) και 48% (ρ<0,001) αντίστοιχα στους ασθενείς με Μ τύπο.Συμπεράσματα: Η τροποποίηση του ΚΚ κόμβου με υψίσυχνο ρεύμα αναμένεται να είναι πιο αποτελεσματική, ασφαλής και ταχεία, σε εκείνους τους ασθενείς με χρόνια KM, που εμφανίζουν δικόρυφο τύπο κατανομής των διαστημάτων RR. Η εξάλειψη της οπίσθιας κολποκομβικής οδού μπορεί να είναι ο επικρατέστερος μηχανισμός πού ερμηνεύει τη μείωση της κοιλιακής συχνότητας σ' αυτή την ομάδα ασθενών, ενώ οι ασθενείς με μονοκόρυφο τύπο, πιθανώς, να ωφελούνται, λόγω μερικής βλάβης του ΚΚ κόμβου.