Μια νέα τεχνική διάνοιξη της περιτοναϊκής κοιλότητας με σκοπό την αποφυγή μετεγχειρητικών συμφύσεων: πειραματική μελέτη σε κονίκλους

Abstract

From numerous observations made both in the operating theater or the postmortem room, surgeons became familiar with early adhesions that held intestinal loops or other abdominal organs together, shortly after the operation, intraabdominal inflammation or trauma. The future of this fibrinous material is lysis and re-absorption or organization with the growth of capillaries and fibroblasts into fibrinous adhesions. From the very beginning the question was, which factor defines this evolution towards one destination or another. Gradually, many supported this theory that the specific factor depended upon peritoneal endothelium. If this stayed intact, fibrin disappeared. If traumatized, then fibrinous adhesions evolved. From the beginning this theory was widely accepted. Most of the surgical references support that peritoneal defects should be corrected. Many experimental and clinical studies confirm that - whatever the reason - a suppression of tissue blood flow causes adhesion formation. Also, any foreign material that can enter the peritoneal cavity during laparotomy can cause inflammatory reaction and adhesion formation. The first substance to be implicated was talc. Since the beginning of this century⁸⁶, an enormous amount of studies has been carried out on the prevention of adhesions. A number of aspects has been approached: a) Prevention of fibrin deposition, b) Removal of fibrin exudates, c) Separation of surfaces, d) Inhibition of fibroblast proliferation, e) Control of the distribution of adhesions. Until today there is no agent or technique sufficient enough to prevent adhesion formation. The purpose of this experimental study in rabbits was to find out, whether the parietal peritoneum properly handled, can offer a solution to the problem called adhesion formation, at least with the surgical trauma, acting as a biological barrier. At this experimental model the detachment of parietal peritoneum sidewards, did not prove to be statistically significantly superior of the two usual methods of laparotomy and trauma closure. The parameters studied were the number and strength of postsurgical adhesions. The fact that this technique is easy to perform, and with no complications at all, encourages the study also in humans.

Από πολυάριθμες παρατηρήσεις που έγιναν στο χειρουργικό τραπέζι ή στο τραπέζι της νεκροτομής, οι χειρουργοί άρχισαν να αντιμετωπίζουν ως σύνηθες φαινόμενο τις πρώιμες ινώδεις συμφύσεις, οι οποίες συγκρατούσαν εντερικές έλικες και άλλα ενδοπεριτοναϊκά όργανα μεταξύ τους, μέσα σε λίγες ώρες από μία χειρουργική επέμβαση, ενδοκοιλιακή φλεγμονή ή τραύμα. Η εξέλιξη του ινώδους αυτού υλικού είναι η πλήρης απορρόφησή του ή η οργάνωσή του με την ανάπτυξη τριχοειδών και ινοβλαστών σε ινώδεις συμφύσεις. Εξαρχής, το σημαντικό ερώτημα που απασχόλησε τους επιστήμονες ήταν ποιος παράγοντας είναι αυτός που καθορίζει την εξέλιξη αυτής της πορείας προς την μια ή την άλλη κατεύθυνση. Προοδευτικά άρχισε να υποστηρίζεται μια θεωρία που όριζε ότι αυτός ο παράγοντας εξαρτιόταν από το περιτοναϊκό ενδοθήλιο. Αν αυτό παρέμενε ανέπαφο η ινική εξαφανίζονταν. Αν καταστρέφονταν τότε ακολουθούσε η ανάπτυξη ινωδών συμφύσεων. Από την αρχή η θεωρία αυτή άρχισε να γίνεται ευρέως αποδεκτή. Οι περισσότερες αναφορές στην κλασσική χειρουργική βιβλιογραφία υποστηρίζουν ότι τα περιτοναϊκά ελλείμματα πρέπει να διορθώνονται. Πολλαπλές πειραματικές και κλινικές μελέτες επιβεβαιώνουν ότι αν για οποιοδήποτε λόγο δημιουργηθεί ισχαιμικός ιστός στην περιτοναϊκή κοιλότητα, προκαλεί τη δημιουργία συμφύσεων. Επίσης και οποιοδήποτε ξένο σώμα που μπορεί να μπει στην περιτοναϊκή κοιλότητα κατά τη διάρκεια μιας λαπαροτομίας μπορεί να προκαλέσει φλεγμονώδη αντίδραση και να είναι υπεύθυνο για τη δημιουργία κοκκιωματώδους ιστού και την ανάπτυξη ινωδών συμφύσεων. Το πρώτο υλικό που ενοχοποιήθηκε ήταν το ταλκ των γαντιών. Από την αρχή του αιώνα, ένας μεγάλος όγκος εργασιών είχε ως σκοπό να βρει τρόπους μείωσης ή εξάλειψης των μετεγχειρητικών συμφύσεων. Μελέτες έγιναν προς διάφορες κατευθύνσεις: α) Παρεμπόδιση της εναπόθεσης ινικής, β) Απομάκρυνση εξιδρωμάτων ινικής, γ) Διαχωρισμός επιφανειών, δ) Παρεμπόδιση της μετανάστευσης ινοβλαστών. ε) Έλεγχο της κατανομής των συμφύσεων με διάφορες χειρουργικές τεχνικές. Μέχρι σήμερα κανένα μέσο και καμιά τεχνική δεν εμφάνισε το επιθυμητό αποτέλεσμα. Στα πλαίσια αυτά έγινε και η περιγραφείσα πειραματική εργασία σε κόνικλους. Σκοπός ήταν να μελετηθεί αν το τοιχωματικό περιτόναιο, κατάλληλα κινητοποιημένο, μπορεί να δώσει μια λύση στις μετεγχειρητικές συμφύσεις, τουλάχιστον αυτές με το χειρουργικό τραύμα λειτουργώντας ως βιολογικός φραγμός. Στο συγκεκριμένο μοντέλο δεν φάνηκε στατιστικά σημαντική υπεροχή της προς μελέτη τεχνικής της πλάγιας αποκόλλησης του περιτοναίου, έναντι δύο κλασσικών μεθόδων συρραφής του κοιλιακού τοιχώματος μετά από λαπαροτομία. Η μελέτη αφορά τον αριθμό, αλλά και τη βαρύτητα των μετεγχειρητικών συμφύσεων. Λαμβάνοντας υπ’ όψιν όμως την ευκολία της τεχνικής και τις μηδενικές επιπλοκές της, ενθαρρύνεται η εφαρμογή της και η μελέτη της και στον άνθρωπο.