Η μετεγχειρητική εξέλιξη του καρκίνου του προστάτη μετά από ριζική προστατεκτομή

Abstract

Radical prostatectomy is the preferred treatment method for localized prostate cancer by the majority of urologists due to its excellent results in overall survival accompanied by favorite results in overall morbidity and mortality. However, the assessment of the efficacy of the method requires long-term follow-up. Prostate cancer is a slow-growing disease that can progress even after a long-term period. The aim of the study is to analyze the long-term results of radical prostatectomy in a group of patients with localized prostate cancer treated prospectively. Efficacy is based in overall survival and prostate-specific survival rates, progression-free and metastasis-free probabilities. All clinical and pathology parameters, including clinical stage, preoperative PSA, Gleason score in the biopsy specimen, final (pathology) stage, Gleason score in the removed prostate, extracapsular extension, seminal vesicle invasion and margin status were included in the analysis. Finally, a multivariate analysis of all these parameters was performed in order to identify important factors that can predict progression of the disease. Finally all complications of radical prostatectomy were recorded. A total of 138 patients with localized prostate cancer were treated with radical prostatectomy. Mean age was 65,36±5,26 years (range: 52-76 years) and mean follow-up time was 6,13±1,88 years (range: 5-10 years). All patients were stratified in 3 risk groups. The overall 5-year survival was 89,9%, prostate cancer-specific survival was 96,4%, metastasis-free probability was 87,7% and progression-free probability was 84,1%. Clinical stage (p=0,05), Gleason score in the prostate specimen (p<0,0001), extracapsular extension (p<0,0001), margin status (p<0,0001), seminal vesicle invasion (p<0,0001) and nodes invasion (p<0,0001), were independent and significant prognostic factors for metastasis. All clinical and pathology parameters, were also independent and significant prognostic factors for disease progression in univariate analysis. Five-year progression-free probabilities were 99% in low-risk group, 89,3% in intermediate risk group and 46,7% in high-risk group. One of the most important factors was the complete removal of the prostate trying to avoid positive margins. Radical prostatectomy was well adopted by the patients. Mean time of surgery was 160 min and mean blood loss was 530ml. The only serious complication that was recorded during surgery was rectal injury in 10 (7,2%) patients treated immediately. In 2 of these patients, a rectal-urethra fistula was formed that required a 2-stage reconstruction with temporary colostomy. The most common complication after the patient discharge was bladder neck stenosis (8,7%) and bladder stone formation in 3 (2,2%) of these patients requiring a second surgery. Urinary incontinence was a problem in 5 (3,6%) patients, one-year after radical prostatectomy. Erectile dysfunction was reported by 45,6% of all patients. Neurovascular bundles were excised bilaterally in 21,7% of these patients, while in 20,3% one bundle was preserved during radical prostatectomy. These complications were further reduced with time based on better experience of the surgical team. In conclusion, radical prostatectomy provides excellent long-term results while being a safe procedure. Therefore, it is highly recommended as the first treatment option in localized prostate cancer.

Η εφαρμογή της ριζικής προστατεκτομής στον εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη αποτελεί μέχρι σήμερα τη θεραπευτική μέθοδο εκλογής. Τα αποτελέσματα της στην επιβίωση, σε συνδυασμό με την μείωση της περιεγχειρητικής και μετεγχειρητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας είναι εξαιρετικά. Παρά τα δεδομένα αυτά, η πραγματική αποτελεσματικότητα της μεθόδου στην επιβίωση των ασθενών απαιτεί ένα μεγάλο χρονικό διάστημα παρακολούθησης που υπερβαίνει τη δεκαετία. Ο καρκίνος του προστάτη είναι μια αργά εξελισσόμενη νόσος, που μπορεί να υποτροπιάσει, να δώσει μεταστάσεις και τελικά να οδηγήσει τον ασθενή στο θάνατο ακόμα και μετά από μεγάλο χρονικό διάστημα. Σκοπός της διδακτορικής διατριβής είναι η λεπτομερής καταγραφή και ανάλυση των μακροχρόνιων αποτελεσμάτων της ριζικής προστατεκτομής σε μια προοπτική μελέτη. Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της ριζικής προστατεκτομής στηρίζεται στην συνολική επιβίωση, την ειδική για τον καρκίνο του προστάτη επιβίωση, τις πιθανότητες απουσίας μετάστασης και τις πιθανότητες απουσίας εξέλιξης της νόσου. Στη συνέχεια γίνεται ανάλυση των κλινικών και ισοτοπαθολογικών παραμέτρων που σχετίζονται με την αποτελεσματικότητα της ριζικής προστατεκτομής: το κλινικό στάδιο, το Gleason score της βιοψίας, το PSA, το Gleason score στο παρασκεύασμα της ριζικής προστατεκτομής, την εξωκαψική επέκταση, τα θετικά χειρουργικά όρια, τη διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων και τη λεμφαδενική διήθηση. Τέλος, γίνεται μια πολυπαραγοντική αξιολόγηση όλων των ανωτέρω παραμέτρων και αξιολογείται ο κίνδυνος εξέλιξης, μετάστασης και επιβίωσης των ασθενών με βάση την κατηγοριοποίηση τους σε ομάδες κινδύνου, χωρίς να παραλείπεται επίσης η καταγραφή των επιπλοκών της ριζικής προστατεκτομής. Συνολικά αντιμετωπίστηκαν με ριζική προστατεκτομή 138 ασθενείς με κλινικά εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 65,36±5,26 έτη (εύρος 52-76 έτη) και ο χρόνος παρακολούθησης ήταν 6,13±1,88 έτη (εύρος 5-10 χρόνια). Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε 3 ομάδες κινδύνου. Η συνολική 5ετής επιβίωση ήταν 89,9%, η ειδική για τον καρκίνο του προστάτη επιβίωση ήταν 96,4%, η πιθανότητα απουσίας μετάστασης ήταν 87,7% και η πιθανότητα απουσίας. Η μετεγχειρητική εξέλιξη του καρκίνου του προστάτη μετά από ριζική προστατεκτομή εξέλιξης της νόσου ήταν 84,1%. Το κλινικό στάδιο (p=0,05), το Gleason score στο παρασκεύασμα της ριζικής προστατεκτομής (p<0,0001), η εξωκαψική επέκταση (p<0,0001), τα χειρουργικά όρια (p<0,0001), η διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων (p<0,0001) και η διήθηση των λεμφαδένων (p<0,0001), αποτέλεσαν σημαντικούς και ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες εμφάνισης μετάστασης. Κάθε κλινικό και ιστοπαθολογικό χαρακτηριστικό του καρκίνου αποτέλεσε επίσης σημαντικό και ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα εξέλιξης της νόσου (βιοχημική υποτροπή) στη μονοπαραγοντική ανάλυση. Η πιθανότητα απουσίας εξέλιξης 5 χρόνια μετά τη ριζική προστατεκτομή ήταν 99% στην ομάδα χαμηλού κινδύνου, 89,3% στην ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου και 46,7% στην ομάδα υψηλού κινδύνου 46,7%. Η πλήρης εκτομή του προστατικού καρκίνου με προσπάθεια αποφυγής θετικών χειρουργικών ορίων είναι επιτακτική για την επίτευξη αυτών των αποτελεσμάτων. Η ριζική προστατεκτομή έγινε γενικά πολύ καλά ανεκτή από τους ασθενείς με μέσο χειρουργικό χρόνο τα 160 min και μέση απώλεια αίματος τα 530ml. Η μόνη σοβαρή επιπλοκή που παρατηρήθηκε διεγχειρητικά ήταν η τρώση του ορθού σε 10 (7,2%) ασθενείς που αντιμετωπίστηκε με άμεση συρραφή στον ίδιο χρόνο και σε 2 περιπτώσεις κατέληξε στη δημιουργία ουρηθροορθικού συριγγίου που αντιμετωπίστηκε σε 2 χρόνους με αρχική πραγματοποίηση προσωρινής ανακουφιστικής κολοστομίας. Η συχνότερη μετεγχειρητική επιπλοκή ήταν τα στενώματα του αυχένα (8,7%) και η λιθίαση της κύστης σε 3 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με διουρηθρική αυχενεκτομή καθώς και η λιθίαση της κύστης σε 3 (2,2%) από τους ασθενείς αυτούς που αντιμετωπίστηκαν με δεύτερη επέμβαση. Η ακράτεια των ούρων, ένα έτος μετά τη ριζική προστατεκτομή αποτέλεσε πρόβλημα για 5 (3,6%) ασθενείς. Το 45,6% των ασθενών ανέφερε στυτική δυσλειτουργία. Στο 21,7% αυτών δεν διατηρήθηκε κανένα από τα δύο αγγειονευρώδη δεμάτια ενώ στο 20,3% έγινε διατήρηση μόνο τους ενός. Οι λίγες αυτές επιπλοκές ήταν σαφώς μειωμένες στα τελευταία περιστατικά με την αποκτηθείσα χειρουργική εμπειρία. Συμπερασματικά, η ριζική προστατεκτομή αποτελεί μια εξαιρετικά αποτελεσματική και ασφαλή θεραπευτική μέθοδο αντιμετώπισης του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη.