Ο ρόλος της τοπικής εφαρμογής συμπυκνώματος αιμοπεταλίων στα μορφομετρικά χαρακτηριστικά της επούλωσης χρόνιων ελκών: πειραματική και κλινική μελέτη

Abstract

Introduction: Management of chronic ulcers is a challenging problem for the reconstructive surgeon. Various treatment methods, either conservative or surgical, have been used for treating these wounds. Progress in bioengineering provided new techniques and materials, and thus, new therapeutic options. The local application of platelet-rich plasma (PRP) has been reported to accelerate healing of chronic wounds. In the present study, we propose an original technique for applying the PRP, by injecting it in the wound (intralesionally). We used this technique in an experimental model, as well as in a clinical series. The purpose of this prospective study is to evaluate the effectiveness of the intralesional injection of platelet-rich plasma as a local treatment, in the management of non-healing chronic wounds. Experimental Study. Material & Method: We created ulcers, measuring 2X2 cm, at the ears of twenty white New Zealand rabbits. In the ulcers of the right ear, autologous PRP was injected intralesionally, followed by conventional dressings up to 4 weeks. The ulcers of the left ear were treated conservatively. The macroscopic evaluation of the healing process was assessed for a period of 28 days. Results: Nineteen out of twenty ulcers treated with intralesional injection of PRP healed uneventfully within a mean time of 24,9 days. In the group of the conservatively treated ulcers, only seven healed within 28 days. In six cases, an aggravation of the ulcer was recorded, resulting in a full thickness ear defect. Histological evaluation of tissue specimens taken from the wound area, confirmed the acceleration of healing in the PRP-treated ears. Clinical Study. Material & Method: For a period of three years, 28 patients, 16 males and 12 females (mean age 59 years) who presented a non-healing wound in a mean period of 4,6 months, underwent local treatment with intralesional injection of autologous platelet-rich plasma. The etiology of the wound was trauma (n=14), burn (n=2), decubitus ulcer (n=6) and wound dehiscence (n=6). Location of the ulcer involved the lower limb (n=16), the trunk (n=10), the upper extremity (n=1) and the head (n=1). In 19 cases, the wound culture before treatment showed a bacterial load greater than 105/gr of tissue. All wounds had been previously treated conservatively or surgically with unsatisfactory results. Ten patients of our series (group A) had ulcers smaller than 10cm2, classified as stage III according to Shea classification. In eighteen patients (group B), the ulcers were larger or were classified as stage IV. After the preparation of the PRP, surgical debridement was performed and followed by intralesional injection of PRP with an equal distribution within the wound area. Twenty-two patients received a single PRP application and six had multiple applications. Evaluation of the ulcers was done on the 7th and the 14th day after PRP injection, when A histological correlation study was also performed. Results: In 10 patients (group A), the wounds healed with secondary intention within a mean period of seven weeks after PRP treatment. In 16 cases of group B, the PRP application prepared the wound bed and, thus, a lesser surgical procedure was needed, using either skin grafts (n=11) or flaps (n=5). In 2 diabetic patients, no progress of the healing process was recorded. Histological results confirmed the clinical findings concerning the healing acceleration. During the follow-up time (max 26 months) only two recurrences of the healed ulcers occurred, both in diabetic patients. Conclusion: Intralesional injection is a new reliable method of local application of platelet-rich plasma and represents an effective therapeutic option when dealing with non-healing wounds. The advantages of the method, comparing to the traditional application of the PRP on the ulcer, is that PRP injection into the wound allows for continuation of local management and daily changes of dressings, if this required, without the risk of removing the growth factors. Moreover, the method can be immediately associated to a reconstructive procedure for covering the defect, enhancing the healing of the wound and reducing the time needed for complete recovery of the patient. Based on the results of our experimental study, we found significantly higher rates of wound healing in the PRP-treated ulcers. The results of our clinical study show that, in the majority of chronic ulcers, healing acceleration is recorded, leading either to complete epithelisation, or to preparation of the wound bed for the final reconstructive procedure.

Εισαγωγή. Σκοπός της παρούσης προοπτικής μελέτης είναι η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της εφαρμογής συμπυκνώματος αιμοπεταλίων (PRP) στην επιτάχυνση της επούλωσης χρόνιων ελκών, με τη μέθοδο της ενδοτραυματικής ένεσης. Υλικό & Μέθοδος. Πειραματική Μελέτη. Διενεργήθηκε πειραματική μελέτη εφαρμογής του PRP σε δερματικά ελλείμματα διαστάσεων 2x2 εκ., που προκλήθηκαν στα ωτικά πτερύγια είκοσι κονίκλων. Στα ελλείμματα του πτερυγίου του δεξιού ωτός (ομάδα μελέτης) ενείθη ενδοτραυματικά αυτόλογο συμπύκνωμα αιμοπεταλίων και ακολούθησαν τακτικές αλλαγές. Τα ελλείμματα του αριστερού ωτός (ομάδα μαρτύρων) αντιμετωπίστηκαν με τακτικές αλλαγές χωρίς προηγούμενη θεραπεία με PRP. Η παρακολούθηση της επούλωσης των ελλειμμάτων και για τις δύο ομάδες γινόταν με καταγραφή των μορφομετρικών χαρακτηριστικών τους από την αρχή της θεραπείας μέχρι και την 28η ημέρα. Κλινική Μελέτη. Σε χρονικό διάστημα τριών ετών μελετήθηκαν 28 ασθενείς, 16 άνδρες και 12 γυναίκες (μέσος όρος ηλικίας τα 59 έτη), οι οποίοι εμφάνιζαν χρόνιο έλκος για χρονικό διάστημα από 1 έως 13 μήνες (μ.ο. 4,6 μήνες). Σε όλους τους ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη μας είχε εφαρμοσθεί στο παρελθόν ανεπιτυχώς κάποια συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Η αιτιολογία των ελκών ήταν μηχανική κάκωση (n=14), θερμική κάκωση (n=2), έλκη από κατάκλιση (n=6) και διάσπαση τραύματος (n=6). Η εντόπιση των ελκών αφορούσε στα κάτω άκρα (n=16), στον κορμό (n=10), στα άνω άκρα (n=1) και στην κεφαλή (n=1). Σε όλους τους ασθενείς είχαν προηγηθεί ανεπιτυχώς διάφορες συντηρητικές ή χειρουργικές θεραπείες. Από το σύνολο των ασθενών, οι 10 (ομάδα Α) έφεραν έλκη μεγέθους <10 εκ.² ή/και σταδίου ΙΙΙ κατά Shea, ενώ σε 18 (ομάδα Β) το έλκος ήταν μεγέθους >10 εκ.² ή/και σταδίου ΙV κατά Shea. Μετά την προετοιμασία του συμπυκνώματος αιμοπεταλίων και τον ήπιο χειρουργικό καθαρισμό του έλκους, ακολουθούσε ενδοτραυματική ένεση του PRP στο έδαφος και τα χείλη του έλκους, με ίση, κατά το δυνατόν, κατανομή στην περιοχή της βλάβης. Η πρόοδος της επούλωσης των ελκών αξιολογήθηκε σε 7 και 14 ημέρες μετά την ένεση του συμπυκνώματος, οπότε και εκτιμήθηκε η ανάγκη περαιτέρω θεραπευτικής -συντηρητικής ή χειρουργικής - αντιμετώπισης. Την καταγραφή των κλινικών χαρακτηριστικών των ελκών συμπλήρωσε η ιστολογική μελέτη. Αποτελέσματα. Η πειραματική μελέτη κατέδειξε ότι 19 από τα 20 έλκη της ομάδας μελέτης επουλώθηκαν κατά β’ σκοπό, σε χρονικό διάστημα 24,9 ημερών κατά μέσο όρο μετά τη θεραπεία με PRP. Στο μη επουλωθέν έλκος της ίδιας ομάδας, η επούλωση εξελισσόταν ομαλά. Από την ομάδα των μαρτύρων, μόνο 7 έλκη ιάθησαν πλήρως, σε χρονικό διάστημα 26,7 ημερών κατά μέσο όρο, ενώ 6 από τα μη ιαθέντα έλκη της ομάδας αυτής παρουσίασαν επιδείνωση, με εμφάνιση ελλείμματος ολικού πάχους του ωτικού πτερυγίου. Όσον αφορά στην κλινική μελέτη, σε 22 ασθενείς έγινε μία εφαρμογή PRP και σε 6 ασθενείς περισσότερες. Από το σύνολο των 28 ελκών, τα 10 έλκη των ασθενών της ομάδας Α ιάθησαν κατά β’ σκοπό σε χρονικό διάστημα επτά εβδομάδων κατά μέσο όρο. Σε 16 από τους ασθενείς της ομάδας Β, η ενδοτραυματική ένεση του PRP βοήθησε στην προετοιμασία του εδάφους του έλκους μέσα σε δύο εβδομάδες, για περαιτέρω αντιμετώπιση. Η χειρουργική αντιμετώπιση που εφαρμόστηκε, ήτοι η μεταμόσχευση δέρματος (n=11) ή η κάλυψη με κρημνό (n=5), ήταν σε κάθε περίπτωση απλούστερη από αυτήν που είχε αρχικά εκτιμηθεί. Σε δύο διαβητικούς ασθενείς της ομάδας Β δεν παρατηρήθηκε καμία κλινική βελτίωση της περιοχής της βλάβης (δάκτυλο ποδιού). Τα αποτελέσματα των ιστολογικών εξετάσεων επιβεβαίωσαν, σε όλες τις περιπτώσεις, τα ανωτέρω κλινικά ευρήματα. Κατά τη διάρκεια των επανελέγχων και έπειτα από παρακολούθηση που εκτεινόταν μέχρι 26 μήνες, δύο μόνο ασθενείς, που έπασχαν από σακχαρώδη διαβήτη, εμφάνισαν υποτροπή του έλκους. Ο πρώτος είχε αντιμετωπισθεί συντηρητικά και ο δεύτερος με τοποθέτηση δερματικού μοσχεύματος μερικού πάχους. Συμπεράσματα. Προτείνεται μία νέα μέθοδος εφαρμογής του συμπυκνώματος αιμοπεταλίων με ενδοτραυματική ένεση, ως εναλλακτική θεραπευτική μέθοδος στην αντιμετώπιση των χρόνιων ελκών. Επιταχύνοντας τη διαδικασία της επούλωσης, η μέθοδος συντελεί είτε στην πλήρη ίαση της βλάβης, είτε στην καλύτερη προετοιμασία του εδάφους του τραύματος για το τελικό στάδιο αποκατάστασης. Η βελτίωση των τοπικών συνθηκών και χαρακτηριστικών του έλκους οδηγεί σε επιλογή επανορθωτικής επέμβασης μικρότερης βαρύτητας για την τελική αποκατάσταση του ελλείμματος και την ταχύτερη αποθεραπεία του ασθενούς, με στατιστικά σημαντική διαφορά.