Παράγοντες που επηρεάζουν τη διάρκεια και την καλή λειτουργικότητα της φωνητικής πρόθεσης σε ασθενείς με λαρυγγεκτομή

Abstract

Objective: Total laryngectomy usually affects in a catalytic way the production of voice, the respiratory function as well as the personal and social life of the laryngectomises patient. Since the introduction of the tracheoesophageal voice restoration by Singer and Blom in 1979, the prospective of a successful method of voice rehabilitation following laryngectomy was raised. In addition to esophageal speech and artificial larynx, a great number of patients achieved an intelligible, functional speech, which is much closer to “normal speech”, requires minimum effort and provides a worldwide accepted method of voice restoration after laryngectomy. Aim: Purpose of the current study is to identify and analyze factors which contribute in adequate function and duration of the voice prosthesis. Factors introduced and analyzed were: the influence of radiotherapy, neck dissection, size of the voice prosthesis, saliva’s electrolyte composition and pH, bacterial and fungal colonization of voice prosthesis, pulmonary function, efficacy of voice production among with phonation characteristics and probable correlation in voice prosthesis’ function and duration. Materials and methods: A retrospective review was performed in 70 laryngectomised patients between 1st of January 1998 until 1st of January 2005. All patients included in the study had a total laryngectomy performed and voice prosthesis was used to restore speech after surgery. Voice prosthesis used was the PROVOX (ATOS Medical AB, Hosby, Sweden), type Ι and ΙΙ. The PROVOX voice prosthesis was inserted through the tracheosophageal fistula and cannot be removed or replaced from the patient. Replacement of the Provox voice prosthesis is carried out with a disposable insertion tool (a loading tube and an inserter) for the insertion of the voice prosthesis directly through the stoma into the fistula. The technique is well tolerated from the patient but requires some technical skill and ability from the physician, so it can be adequate placed through the tracheosophageal fistula. Results: Fifty-one male patients met the introduction criteria. The number of voice prosthesis studied was 160. Patient’s age was between 51 and 76 years (mean age 66 years). All patients retained adequate voice prosthesis function for a significant period of time. The duration of voice prosthesis studied was between 10 to 46 weeks. Most of voice prosthesis studied (51 prosthesis), remained functional between 24 and 28 weeks. The size of voice prosthesis did not influence the total time in which voice prosthesis did remain functional. In our work increased sized of voice prosthesis correlated with minimized bacterial and fungal colonization. Radiotherapy, through the decreased salivary flow, did influence the duration of voice prosthesis. On the other hand, neck dissection was not a factor of diminished functionality. Radiotherapy was not correlated with the number of bacteria isolated from the silicone material. Liturgical voice prosthesis correlated with an increased number of bacteria, but there was no evidence that this fact related, in any way, with patient’s morbidity. In cases with a diminished salivary flow, an increased number of bacteria and fungal colonization was noted, and a decreased functionality and duration of voice prosthesis was also present. Increased saliva’s pH levels had an impact in prosthesis duration. Average increased level of saliva’s pH was correlated with adequate voice prosthesis functionality and duration. The most frequent bacteria isolated from voice prosthesis were Staphylococcus aureus in 48.5% of all cases. Even when there was only one type of bacteria present, Staphylococcus aureus was the dominant type with 15.8%. In cases of fungal colonization, the most frequent type isolated was Candida albicans, with 66.9%. Pulmonary function was efficient in all cases for voice production, even after radiotherapy or neck dissection. The size of voice prosthesis had no effect in pulmonary function and voice production. There was not a statistical significance between pulmonary parameters measured and radiotherapy or the size of voice prosthesis. In our work fluency, maximum phonation time, articulation and speech rate were not correlated with alterations caused by radiotherapy or the size of voice prosthesis. Additionally, all patients were able to communicate through the telephone with the environment. Quality voice was able to be produced by all study patients and this has an affirmative impact in patient’s social and professional aspects of their life. Based on patient’s respond to the questionnaire filed in every voice prosthesis replacement, there was a clear consequent that voice prosthesis functionality was related with the number of times in which patient cleaned the prosthesis through the day. Consistent use of the cleaning brush device was an observation noted in all patients with sufficient voice prosthesis functionality. Local and general personal hygiene was the most important factor to maintain quality of speech and use of voice prosthesis with no major concerns for a significant period of time. Cleaning hands regularly minimizes the number of bacteria which transfer through fingers to voice prosthesis in cases when a stoma button is not used. Conclusions: Adequate hydration and salivary flow especially in a previously radiated field, among with thorough personal hygiene and consistent cleaning of the prosthesis were the most important factors contributed in voice prosthesis functionality and duration noted in our work.

Εισαγωγή: Η ολική λαρυγγεκτομή επηρεάζει με καταλυτικό τρόπο την παραγωγή της φωνής, την αναπνευστική λειτουργία, αλλά και την προσωπική και κοινωνική ζωή του ασθενή. Σημαντική πρόοδος σημειώθηκε τα τελευταία χρόνια μετά την πρώτη περιγραφή της φωνητικής πρόθεσης από τους Singer και Blom το 1979, η οποία αύξησε θεαματικά τις προοπτικές αποκατάστασης της φωνής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ολική λαρυγγεκτομή. Σε σύγκριση με την οισοφάγειο ομιλία και την χρήση του τεχνητού λάρυγγα, ένας μεγάλος αριθμός ασθενών κατόρθωσε να αποκτήσει μια ικανοποιητική φωνή, που ακούγεται φυσιολογική, παράγεται με μικρή προσπάθεια, χρειάζεται σύντομη εξοικείωση και αποτελεί σήμερα σύγχρονο και ευρύτατα αποδεκτό τρόπο επανορθωτικής αποκατάστασης της φωνής. Σκοπός: Στόχος της παρούσας μελέτης είναι ο καθορισμός, η ανάλυση και η αξιολόγηση των παραμέτρων που συμβάλλουν στη διάρκεια και καλή λειτουργικότητα της φωνητικής πρόθεσης. Οι παράμετροι που μελετήθηκαν και αξιολογήθηκαν ήταν η επίδραση της ακτινοθεραπείας, της τραχηλικής εκσκαφής, του μεγέθους της φωνητικής πρόθεσης, η ηλεκτρολυτική σύσταση και το pH του σιέλου του ασθενή, ο βακτηριακός και ο εποικισμός του υλικού της φωνητικής πρόθεσης από μύκητες, οι παράμετροι της πνευμονικής λειτουργίας και η εκτίμηση της παραγόμενης φωνής και των φωνητικών χαρακτηριστικών, σε σχέση με την λειτουργικότητα και την διάρκεια της φωνητικής πρόθεσης. Υλικό και μέθοδος: Έγινε μια αναδρομική μελέτη σε ένα δείγμα 70 ασθενών που υπεβλήθηκαν σε ολική λαρυγγεκτομή από την 1η Ιανουάριου του 1998 έως την 1η Ιανουάριου του 2005. Στην μελέτη συμπεριελήφθησαν ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε ολική λαρυγγεκτομή και στους οποίους τοποθετήθηκε φωνητική πρόθεση για την αποκατάσταση της φωνής. Ο τύπος της φωνητικής πρόθεσης που μελετήθηκε ήταν η PROVOX φωνητική πρόθεση (ATOS Medical AB, Hosby, Sweden), τύπος Ι και ΙΙ. Η Provox φωνητική πρόθεση εισάγεται μέσω μιας οπής στο τραχειοοισοφαγικό κανάλι και παραμένει στην θέση της, χωρίς αλλαγή από τον ασθενή. Η αρχική εισαγωγή κατά την διάρκεια της ολικής λαρυγγεκτομής είναι η μέθοδος που προτείνουν οι εμπνευστές της πρόθεσης, αλλά η τοποθέτηση μπορεί να γίνει και αρκετούς μήνες αργότερα. Η Provox φωνητική πρόθεση αντικαθίσταται μέσω ενός σωλήνα εισαγωγής της πρόθεσης και ενός προωθητήρα καθιστώντας εύκολη την τοποθέτηση και αρκετά ανεκτή από τον ασθενή, αλλά απαιτεί κάποια επιδεξιότητα από τον κλινικό γιατρό και προσοχή για σωστή τοποθέτηση μέσω της τραχειοοισοφαγικού συριγγίου. Αποτελέσματα: Από τους ασθενείς της μελέτης πληρούσαν τα κριτήρια εισόδου 51 άρρενες ασθενείς, από τους οποίους αφαιρέθηκαν και μελετήθηκαν συνολικά 160 φωνητικές προθέσεις. H ηλικία των ασθενών ήταν από 51 έως 76 έτη (μέση ηλικία: 66 έτη). Με βάση τα αποτελέσματα της έρευνας οι ασθενείς της παρούσας μελέτης διατηρούσαν λειτουργική την φωνητική πρόθεση για σχετικά μεγάλο χρονικό διάστημα. Η χρονική διάρκεια παραμονής λειτουργικής φωνητικής πρόθεσης ήταν από 10 έως 46 εβδομάδες. Το μεγαλύτερο ποσοστό των υπό εξέταση φωνητικών προθέσεων (51 προθέσεις) παρέμεναν λειτουργικές μεταξύ 24 και 28 εβδομάδων. Το μέγεθος της φωνητικής πρόθεσης δεν επηρέασε τον χρόνο που αυτή παρέμενε λειτουργική. Αύξηση του μεγέθους της φωνητικής πρόθεσης συνοδευόταν, στις μετρήσεις μας, από σχετική ανθεκτικότητα στον εποικισμό από βακτήρια και μύκητες. Η ακτινοθεραπεία επηρέασε την διάρκεια και την λειτουργικότητα της φωνητικής πρόθεσης, μέσω της μειωμένης σιαλικής ροής, ενώ η διενεργηθείσα τραχηλική εκσκαφή δεν επηρέασε οριακά την χρονική διάρκεια που παρέμεινε λειτουργική η φωνητική πρόθεση. Από την άλλη η ακτινοθεραπεία δεν επηρέασε τον αριθμό των απομονωθέντων βακτηρίων και μυκήτων που απομονώθηκαν στις καλλιέργειες των φωνητικών προθέσεων. Σε φωνητικές προθέσεις που παρέμεναν λειτουργικές για μεγάλο χρονικό διάστημα παρατηρήθηκε η παρουσία αυξημένου αριθμού βακτηρίων. Δεν υπήρξε ένδειξη πως αυτό συνέβαλε κατά οποιονδήποτε τρόπο στην επιβάρυνση της υγείας του ασθενή και δεν αποτελούσε αποδεδειγμένα εστία επιμόλυνσης ή ενοφθαλμισμού βακτηρίων ή μυκήτων σε άλλα όργανα. Η μελέτη των μεταβολών του σιέλου απέδειξε πως ασθενείς που εμφανίζουν μειωμένη ροή σιέλου, εμφανίζουν αυξημένο ποσοστό απομόνωσης στις καλλιέργειες τους βακτηρίων και μυκήτων, δυσλειτουργία της φωνητικής πρόθεσης και μειωμένη διάρκεια. Η μακρά παραμονή λειτουργικής φωνητικής πρόθεσης συνοδευόταν από τιμές pH σιέλου περισσότερο βασικές και λιγότερο όξινες. Η παραμονή της πρόθεσης σε περισσότερο βασικό περιβάλλον την καθιστούσε και περισσότερο λειτουργική. Η μελέτη των καλλιεργειών των φωνητικών προθέσεων απέδειξε πως στελέχη Staphylococcus aureus απομονώθηκαν ως τα πλέον συχνά, σε ποσοστό 48,5%, σαν αίτιο δυσλειτουργίας της πρόθεσης. Ακόμα και στις περιπτώσεις απομόνωσης ενός μόνο βακτηρίου ο Staphylococcus aureus ήταν ο πλέον συχνός με ποσοστό 15,8%. Από τα στελέχη μυκήτων που εποικίζουν τις φωνητικές προθέσεις της μελέτης η Candida albicans απομονώθηκε σε ποσοστό 66,9%. Η πνευμονική λειτουργία παρέμενε ικανοποιητική για την παραγωγή της φωνής μέσω της πρόθεσης ακόμα και μετά από ακτινοθεραπεία ή τραχηλική εκσκαφή. Επίσης το μέγεθος της φωνητικής πρόθεσης δεν επηρέασε την παραγόμενη φωνή. Δεν υπήρξε στατιστικώς σημαντική σχέση ανάμεσα στις παραμέτρους της σπειρομέτρησης των ασθενών της μελέτης σε συνάρτηση με την ακτινοθεραπεία ή το μέγεθος της φωνητικής πρόθεσης. Στην παρούσα μελέτη η ροή, η διάρκεια και ο ρυθμός της παραγόμενης φωνής ήταν ανεξάρτητα από μεταβολές που επέφερε η ακτινοθεραπεία, η τραχηλική εκσκαφή ή η μεταβολή του μεγέθους της φωνητικής πρόθεσης. Όλοι οι ασθενείς της μελέτης έκαναν ευρεία χρήση του τηλεφώνου ως μέσου επικοινωνίας με το περιβάλλον. Επιπρόσθετα, όλοι οι ασθενείς ήταν ικανοποιημένοι από την ποιότητα της παραγόμενης φωνής και από τον θετικό αντίκτυπο που επέφερε η χρήση της μεθόδου στην κοινωνική και επαγγελματική τους ζωή. Τέλος, από την ανάλυση του αντίστοιχου ερωτηματολογίου που συμπληρωνόταν σε κάθε αντικατάσταση φωνητικής πρόθεσης, προέκυψε πως η διάρκεια και η καλή λειτουργικότητα της φωνητικής πρόθεσης είχε σχέση με την συχνότητα καθαρισμού της φωνητικής πρόθεσης. Ασθενείς που χρησιμοποιούσαν επιμελώς και με την σωστή μέθοδο την ειδική ψήκτρα καθαρισμού, διατηρούσαν λειτουργική την φωνητική τους πρόθεση για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Η διατήρηση τόσο τοπικής αλλά και γενικής προσωπικής υγιεινής είναι πολύ σημαντική παράμετρος καλής λειτουργικότητας της φωνητικής πρόθεσης. Ο καλός και συχνός καθαρισμός των χεριών μειώνει σημαντικά το ποσοστό των παθογόνων μικροοργανισμών που μεταφέρονται στην φωνητική πρόθεση από πλημμελή καθαρισμό των χεριών, κατά την διαδικασία σύγκλεισης του τραχειοστόματος με τα δάκτυλα. Συμπεράσματα: Επαρκής ενυδάτωση και διαβροχή από ικανή ποσότητα σιέλου της φωνητικής πρόθεσης, ιδιαίτερα σε ακτινοβολημένο πεδίο, μαζί με συχνή φροντίδα και καθαρισμό της, αλλά και επιμέλεια της προσωπικής υγιεινής, είναι οι σημαντικότεροι παράγοντες διατήρησης της λειτουργικότητας της φωνητικής πρόθεσης για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα