Εφαρμογή της δοκιμασίας ελέγχου ποιότητας δεξιοτήτων των άνω άκρων (QUEST) σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση

Abstract

Introduction: Cerebral Palsy (CP) is an umbrella term covering a group of nonprogressive but often changing motor impairment syndromes secondary to lesions or anomalies of the brain arising in the early stages of its development. Hemiplegia is the most common type of cerebral palsy (CP) among children born at term and the second most common after diplegia among preterm infants. Children with hemiplegia experience difficulties in arm and hand functions. In 1990, Rosenbaum et al developed a test for the evaluation of hand function: the Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST), which can be used in children aged 18 months to 8 years. The aim of this study was: 1) to measure the functionality of the spastic upper limb in the course of time according to the intervention program the patients (occupational therapy-physiotherapy) followed, 2) to measure the functionality of the spastic upper limb before and after intramuscular injection of BTX in the spastic upper limb and 3) to check the reliability of QUEST. Material and Methods: 61 children with spastic form of cerebral palsy (spastic hemiplegia and spastic diplegia) aged 19 months to 8.5 years took part on this study. They were divided into two groups, A and B. In group A participated 12 patients with spastic hemiplegia who underwent intramuscular injection of BTX at the upper limb, while they were following their individual intervention program. QUEST was applied before the BTX injection (t₀), 6 weeks after the injection (tb) by the maximum action of BTX, and 6 months after (t₁), when the action of the toxin has almost disappeared. In group B were included 37 patients with spastic hemiplegia and 12 patients with spastic diplegia (a total of 49 patients) who followed only intervention program (occupational therapy-physiotherapy). They were examined at the time t₀, and six months after (t₁) the first examination. Also in 8 patients (4 patients with spastic diplegia and 4 patients with spastic hemiplegia), QUEST was applied by the same examiner at time t₀ and again after 3-4 days in order to check the test-retest reliability of the test. Finally, 9 patients (3 with spastic diplegia and 6 spastic hemiplegia), were examined by three examiners at the same time in order to check the inter-rater reliability of the test. Results: The results showed that in Group A patients, the change of QUEST score from the first examination before the injection of AT (t₀) to the examination 6 weeks after the injection (tb) were statistically significant in total of QUEST, such as in sections a, b, c, d (p<0,05). Also, the change of QUEST score from the first examination before the injection of AT (t₀) to the reexamination six months after the injection (t₁) was statistically significant both to the total test such as in sections a, c and d, while in section b there was no significant change. Finally, the decline in scores from 6 weeks to 6 months had no statistically significant differences. In group B patients, the change of QUEST score from the first examination to the re-examination six months after, was statistically significant. Controlling separately 12 diplegic patients of group B (subgroup B1) at a time t₀ and after 6 months, at time t₁, it appeared that the change of QUEST score was statistically significant (p<0,05) in total test and in section B, which describes the selective movement of fine motor, while in sections a, c and d, the observed differences were not statistically significant. Rather, the statistical analysis of 37 hemiplegic patients in group B (subgroup B2) showed that the change in scores from the time t₀ to time t₁ after a semester, were statistically significant in both the total QUEST, and in all sections a, b, c, d. Finally, the reliability of the QUEST was confirmed among different examiners at the same time (inter-rater reliability) such as by the same examiner after three days (test-retest reliability). Conclusion: In conclusion we can say that for measuring the functionality of the spastic upper limb in children with spastic diplegia and hemiplegia, QUEST is a reliable tool, which also evaluates the effectiveness of treatment intervention programs followed by children with cerebral palsy.

Εισαγωγή: Η εγκεφαλική παράλυση (ΕΠ) είναι μία μόνιμη διαταραχή της στάσης και της κίνησης του ανθρώπινου σώματος που προκαλείται από μη εξελισσόμενη ανωμαλία ή βλάβη του αναπτυσσόμενου και ανώριμου κεντρικού νευρικού συστήματος, πριν κατά ή μετά την γέννηση και για όσο διαρκεί η διαδικασία της ωρίμανσης. Η ημιπληγική σπαστική ΕΠ αποτελεί την συχνότερη μορφή ΕΠ μεταξύ των τελειόμηνων νεογνών και την δεύτερη σε συχνότητα, μετά την σπαστική διπληγία, μεταξύ των προώρων νεογνών. Η δυσλειτουργία του άνω άκρου είναι κοινή στην ΕΠ, ιδιαίτερα στα παιδιά με σπαστική ημιπληγία. Το 1990 ο Rosenbaum και συν. δημιούργησαν μια δοκιμασία μέτρησης της λειτουργικότητας του σπαστικού άνω άκρου για την διερεύνηση της κινητικότητάς του: το Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST) που μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε παιδιά 18 μηνών έως 8 χρόνων. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν: 1) η μέτρηση της λειτουργικότητας του σπαστικού άνω άκρου κατά την πορεία του χρόνου με το πρόγραμμα παρέμβασης που ακολουθούσαν οι ασθενείς (εργοθεραπεία - φυσιοθεραπεία), 2) η μέτρηση της λειτουργικότητας του σπαστικού άνω άκρου πριν και μετά την ενδομυϊκή χορήγηση ΑΤ στο άνω άκρο και 3) ο έλεγχος της αξιοπιστίας του QUEST. Υλικό και Μέθοδοι: Συμμετείχαν 61 παιδιά με σπαστική μορφή εγκεφαλικής παράλυσης (σπαστική ημιπληγία και σπαστική διπληγία) ηλικίας 19 μηνών ως 8,5 ετών. Χωρίστηκαν σε δύο ομάδες, Α και Β. Στην ομάδα Α συμμετείχαν 12 ασθενείς με σπαστική ημιπληγία, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ενδομϋική χορήγηση ΒΤΧ στο άνω άκρο και ταυτόχρονα ακολουθούσαν, εξατομικευμένα, το πρόγραμμα παρέμβασης που τους είχε καθοριστεί από τους θεράποντες ιατρούς. Το QUEST εφαρμόστηκε πριν την έγχυση ΒΤΧ (χρονική στιγμή t₀), 6 εβδομάδες μετά την έγχυση (χρονική στιγμή tb) όπου η ΒΤΧ έχει το μέγιστο της δράσης της, καθώς και 6 μήνες μετά (χρονική στιγμή t₁) που η δράση της τοξίνης έχει σχεδόν εξαλειφθεί. Στην ομάδα Β συμμετείχαν 37 ασθενείς με σπαστική ημιπληγία και 12 ασθενείς με σπαστική διπληγία (σύνολο 49 ασθενείς), οι οποίοι ακολουθούσαν πρόγραμμα παρέμβασης (εργοθεραπεία-φυσιοθεραπεία) και οι οποίοι εξετάστηκαν με το QUEST αρχικά σε μια χρονική στιγμή t₀, και επανεξετάστηκαν σε προκαθορισμένο χρονικό διάστημα, μετά την παρέλευση 6 μηνών (χρονική στιγμή t₁) από την πρώτη εξέταση. Επίσης σε 8 ασθενείς (4 ασθενείς με σπαστική διπληγία και 4 ασθενείς με σπαστική ημιπληγία) το QUEST εφαρμόστηκε από τον ίδιο εξεταστή σε χρόνο t₀ και μετά την παρέλευση 3-4 ημερών, προκειμένου να ελεγχθεί η αξιοπιστία της δοκιμασίας στην επαναλαμβανόμενη εφαρμογή του QUEST (test-retest reliability). Τέλος, σε 9 ασθενείς (3 με σπαστική διπληγία και 6 με σπαστική ημιπληγία) το QUEST εφαρμόστηκε ταυτόχρονα από τρεις εξεταστές, προκειμένου να ελεγχθεί η αξιοπιστία της δοκιμασίας μεταξύ των εξεταστών (inter-rater reliability). Τέλος, σε 9 ασθενείς (3 με σπαστική διπληγία και 6 με σπαστική ημιπληγία) το QUEST εφαρμόστηκε ταυτόχρονα από τρεις εξεταστές, προκειμένου να ελεγχθεί η αξιοπιστία της δοκιμασίας μεταξύ των εξεταστών (inter-rater reliability). Αποτελέσματα: Από τα αποτελέσματα φάνηκε ότι στους ασθενείς της ομάδας Α, η μεταβολή στη βαθμολογία του QUEST από την πρώτη εξέταση πριν την έγχυση ΑΤ (t₀) έως την εξέταση 6 εβδομάδες μετά την έγχυση (tb) ήταν στατιστικά σημαντική τόσο στο συνολικό τεστ QUEST όσο και στις επιμέρους ενότητες α, β, γ, δ (p<0,05). Επίσης, η μεταβολή στη βαθμολογία του QUEST από την πρώτη εξέταση πριν την έγχυση ΑΤ (t₀) έως την επανεξέταση 6 μήνες μετά την έγχυση (t₁) ήταν στατιστικά σημαντική τόσο στο συνολικό τεστ όσο και στις ενότητες α, γ και δ, ενώ στην ενότητα β δεν παρατηρήθηκε σημαντική αλλαγή. Τέλος, η πτώση στις βαθμολογίες του QUEST από τις 6 εβδομάδες (tb) έως τους 6 μήνες (t₁), δεν είχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές. Στους ασθενείς της ομάδας Β, η μεταβολή στη βαθμολογία του QUEST από την πρώτη εξέταση ως την επανεξέταση 6 μήνες μετά ήταν στατιστικά σημαντική. Ελέγχοντας ξεχωριστά τους 12 διπληγικούς ασθενείς της ομάδας Β (υποομάδα Β1) σε χρόνο t₀ και μετά από ένα εξάμηνο σε χρόνο t₁, φάνηκε ότι η μεταβολή του QUEST μετά από ένα εξάμηνο ήταν στατιστικά σημαντική (p<0,05) στο συνολικό QUEST και στην ενότητα β που χαρακτηρίζει τις εκλεκτικές κινήσεις της λεπτής κινητικότητας, ενώ στις ενότητες α, γ και δ, οι διαφορές που παρατηρήθηκαν δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Αντίθετα, από τη στατιστική ανάλυση ξεχωριστά των 37 ημιπληγικών ασθενών της ομάδας Β (υποομάδα Β2), φάνηκε ότι η μεταβολή στις βαθμολογίες από το χρόνο t₀ στο χρόνο t₁ μετά από ένα εξάμηνο, ήταν στατιστικά σημαντική τόσο στο σύνολο του QUEST, όσο και σε όλες τις επιμέρους ενότητες α, β, γ, δ. Τέλος, επιβεβαιώθηκε η αξιοπιστία του QUEST τόσο μεταξύ διαφορετικών εξεταστών την ίδια χρονική στιγμή (inter-rater reliability) όσο και από τον ίδιο εξεταστή μετά την παρέλευση τριών ημερών (test-retest reliability). Συμπέρασμα: Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι το QUEST αποτελεί ένα αξιόπιστο εργαλείο μέτρησης της λειτουργικότητας του σπαστικού άνω άκρου σε παιδιά με σπαστική ημιπληγία και διπληγία, με το οποίο αποτιμάται ταυτόχρονα η αποτελεσματικότητα του θεραπευτικού προγράμματος που ακολουθείται στην πορεία της εγκεφαλικής παράλυσης.