Συγκριτική μελέτη συμβατικής χειρουργικής και ακτίνων laser CO₂ για τη θεραπεία καλοήθων και κακοήθων δερματικών βλαβών

Abstract

The aim of this study is to study the usefulness of the CO₂ Laser in the removal of benign and malignant lesions of the skin and mucosa, and compare these results to those using other methods of conventional surgery, such as surgical knife, diathermy and cryotherapy. We have used several parameters in CO₂ Laser, in order to achieve safe margins in the ablation of malignant lesions, less bleeding or charring, with better scar formation and healing of the operated area. We also try to insist on the advantages of the use of Laser CO₂ compared to the conservative surgical methods. Two types of Laser CO₂ apparatus were used as follows: a) an 80 Watts apparatus with an electronic scanner and big stable speed, and b) an ultra-Dream Pulse Laser CO₂ apparatus (ds-40ul). These apparatus were used with all basic equipment and a few additional ones which were used for the purpose of this study (hand-pieces etc.). Our series consist of three thousand (3000) patients with benign and malignant lesions of the skin and mucosa. The patients were divided in four groups, depending on the mode of treatment, either with excision and biopsy, or excision, vaporization strictly observing the indication for each therapeutic method and the safety rules for the patients. In Group A (450 cases), lesions were excised and biopsy was considered mandatory, the lesions in this group were either benign and malignant. In Group B (2410 cases), the lesions were just vaporized (2410 cases) was considered mandatory, with Laser CO₂, simple monopolar diathermy, or with cryotherapy. The lesions in this group were benign. Group C consisted of 100 patients with papillomatous lesions which were excised with the CO₂ Laser, or with surgical methods (shaving, scissors or scalpel). Finally we selected 40 patients for Group D, with lesions of the buccal mucosa. In Group A, the study had three aims: (a) the comparison of the wound healing to that of the conservative surgery (b) the histological comparison of the specimens and the ability of the pathologist to distinguish the margins of the excision of the surgically excised specimens with those excised with Laser CO₂ and (c) the study of the differences in the probability of recurrence of the malignant skin lesions. In Group B, we compared these three methods intra-operatively and postoperatively for a year keeping to a flexible protocol which escorted, for approximately one year the patients’ records. In Group C, we compared the time needed for surgery, the final aesthetic result and the patient’s satisfaction. In Group D, we studied the healing after treatment with Laser CO₂ according to the breadth of the pulse and to compare this with the time of thermal relaxation. We chose the Laser CO₂ Ultra Dream Pulse (ds-40u), which can emit pulses of Laser CO₂, with pulse duration of 50msec, 100msec and 250msec. In these cases the thermal damage imposed was studied, both macroscopically and histologically, and the breaking strength of the superficial scar was studied immediately and on the 7th and 14th day in g/mm². None of our patients developed any major or minor complication. The use of Laser CO₂ both as a surgical knife, or for vaporization, provided safe removal of the skin lesions, without affecting interpretation of the histological reports, as soon as the surgical margins were adequate. No recurrence of malignant lesions was recorded following excision with the Laser technique. The use of Laser was proven superior compared to the conventional surgical methods, in both the surgical excision and the vaporization groups. The closer to the time of thermal relaxation of the tissues lays the pulse duration of the Laser CO₂, the smaller is the thermal damage to the tissues. The result is that the healing and the strength of the wound are the same with those of conservative surgery.

Η παρούσα εργασία έχει σκοπό να μελετήσει τη χρήση του Laser CO₂ στην εξαίρεση καλοηθών και κακοήθων βλαβών του δέρματος και των βλεννογόνων, και να συγκρίνει τα αποτελέσματα της εφαρμογής της νέας αυτής τεχνολογίας με αυτά άλλων μεθόδων συμβατικής χειρουργικής, όπως της κλασσικής χειρουργικής εξαίρεσης δερματικών βλαβών με νυστέρι, της διαθερμίας και της κρυοθεραπείας. Στο πλαίσιο αυτό επιχειρείται η χρησιμοποίηση διαφορετικών παραμέτρων συσκευών Laser CO₂ προκειμένου να επιτευχθεί χειρουργική εξαίρεση με ασφαλή όρια εκτομής, με περιορισμό της αιμορραγίας στο χειρουργικό πεδίο, χωρίς απανθράκωση των γύρω ιστών και ικανοποιητική επούλωση της χειρουργηθείσης περιοχής. Σκοπός επίσης είναι να γίνουν εμφανή τα πλεονεκτήματα της χρήσης Laser CO₂ έναντι της συμβατικής χειρουργικής. Στη μελέτη χρησιμοποιήθηκαν δύο συσκευές Laser CO₂ (μία συσκευή 80 Watts με ενσωματωμένη ηλεκτρονική σάρωση με μεγάλη σταθερή ταχύτητα και μία συσκευή Laser CO₂ Τύπος Ultra Dream Pulse [ds-40u]) με όλο το βασικό εξοπλισμό τους, αλλά και εξαρτήματα που παραγγείλαμε ειδικά για την εργασία, όπως χειρολαβές κλπ. Το υλικό της μελέτης αποτελούν 3.000 ασθενείς με καλοήθεις και κακοήθεις βλάβες του δέρματος και των βλεννογόνων. Χωρίσαμε τους ασθενείς αυτούς, ανάλογα με τη θεραπευτική μέθοδο που έπρεπε να ακολουθήσουμε σε τέσσερις ομάδες. Στην Ομάδα Α (ν=450 ασθενείς), οι δερματικές βλάβες (καλοήθεις και κακοήθεις) αντιμετωπίστηκαν με εξαίρεση με συμβατική χειρουργική ή χειρουργική με Laser, και ακολούθησε βιοψία. Στην Ομάδα Β (ν=2410), οι δερματικές βλάβες (τύπου ακτινικών βλαβών και υπερκερατώσεων) αντιμετωπίστηκαν με απεξάχνωση είτε με Laser, είτε με διαθερμία ή κρυοπηξία. Στην Ομάδα Γ (100 ασθενείς), οι δερματικές βλάβες (θηλωματώδεις, μισχωτές) αφαιρέθηκαν με Laser ή χειρουργικό ψαλίδι, και τέλος στην Ομάδα Δ (40 ασθενείς) οι βλάβες εντοπίζονταν στο στοματικό βλεννογόνο, και μετά από διενεργηθείσα βιοψία, αφαιρέθησαν χειρουργικά ή με Laser. Σε κάθε περίπτωση, τηρήσαμε αυστηρά τις ενδείξεις για την εφαρμοσθείσα θεραπευτική μέθοδο αλλά και τους κανόνες προστασίας των ασθενών. Στην Ομάδα Α, η μελέτη είχε τρεις βασικούς στόχους: [α] τη σύγκριση της επούλωσης του τραύματος με τη συμβατική χειρουργική, [β] την ιστολογική σύγκριση των παρασκευασμάτων και της ικανότητας του παθολογοανατόμου να αναγνωρίζει τα όρια της εκτομής στη συμβατική και στη εξαίρεση με Laser, και [γ] τη μελέτη της διαφοράς στην πιθανότητα υποτροπής των κακοήθων δερματικών βλαβών. Στην Ομάδα Β, μελετήσαμε συγκριτικά την απεξάχνωση με Laser CO₂, με μονοπολική διαθερμία και με τη μέθοδο της κρυοπηξίας, την οποία και εφαρμόσαμε σε κάποια περιστατικά. Συγκρίναμε τις τρεις αυτές μεθόδους, ως προς το διεγχειρητικό άλγος και την αιμορραγία, τον χρόνο ολοκλήρωσης της επέμβασης, τον απαιτούμενο χρόνο και την ποιότητα επούλωσης, καθώς και την ανάγκη επανάληψης της θεραπείας. Ακολουθήσαμε, για το σκοπό αυτό, ένα ευέλικτο πρωτόκολλο, που συνόδευε για ένα έτος τουλάχιστον το φάκελο του ασθενούς. Στην Ομάδα Γ, η μελέτη ήταν απλή διότι οι ασθενείς, που είχαν επιλεγεί, είχαν βλάβες θηλωματώδεις και ως επί το πλείστον μισχωτές. Τα μισά περιστατικά έγιναν με Laser CO₂, ενώ τα άλλα χειρουργικά με shaving excision με χειρουργικό ψαλίδι ή νυστέρι. Εδώ μελετήθηκε ο χρόνος ολοκλήρωσης της επέμβασης, η συνεργασία του ασθενούς και το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα. Στους ασθενείς της Ομάδας Δ, μελετήσαμε την επούλωση μετά από χειρουργική με CO₂ Laser ανάλογα με το εύρος παλμού και συσχετίσαμε αυτό με το χρόνο θερμικής χαλάρωσης. Συγκρίναμε επίσης τα αποτελέσματα της αντοχής της ουλής με αυτά της συμβατικής χειρουργικής. Επιλέξαμε το Laser CO₂ Ultra Dream Pulse (ds-40u), το οποίο έχει την δυνατότητα να εκπέμπει παλμικά Laser CO₂, με εύρος παλμού 50msec, 100msec και 250msec. Σε αυτά τα περιστατικά μελετήθηκε τόσο η θερμική βλάβη που δημιουργείται, παθολογοανατομικά και κλινικά, όσο και η επιφανειακή τάση εφελκυσμού της ουλής άμεσα, την 7η, και την 14η ημέρα σε g/mm². Κανένας από τους ασθενείς μας δεν εμφάνισε κάποια μείζονα ή ελάσσονα επιπλοκή. Η χρήση του Laser CO₂ ως εργαλείου χειρουργικής εξαίρεσης ή απεξάχνωσης, εξασφάλισε ικανοποιητική χειρουργική αφαίρεση της δερματικής βλάβης, χωρίς προβλήματα στην ερμηνεία των ιστολογικών ευρημάτων, εφόσον τα όρια εκτομής ήταν επαρκή. Επίσης, η χρήση Laser, δεν συνοδεύτηκε από υποτροπή κακοήθους δερματικής βλάβης σε καμία περίπτωση. Η χρήση του Laser τόσο για απεξάχνωση δερματικών βλαβών, όσο και για απλή εξαίρεση καλοηθών δερματικών βλαβών υπερτερεί σε σύγκριση με τις άλλες μεθόδους της συμβατικής χειρουργικής. Το εύρος παλμού που χρησιμοποιείται έχει άμεση σχέση με την απανθράκωση των γύρω ιστών, ενώ όσο πιο κοντά στο χρόνο θερμικής χαλάρωσης του ιστού ευρίσκεται το εύρος παλμού του Laser, τόσο μικρότερη είναι και η προκαλούμενη θερμική βλάβη. Η χρήση του Laser CO₂ με εύρος παλμού 50msec και με φακό εστίασης 50mm μπορεί να δώσει πρακτικά χειρουργικές τομές χωρίς απανθράκωση, τόσο στο δέρμα, όσο και στο στοματικό βλεννογόνο. Η χειρουργική με Laser μπορεί να περιορίσει το διεγχειρητικό άλγος, να εξασφαλίσει αναίμακτο χειρουργικό πεδίο, με τελική επούλωση και ανθεκτικότητα του τραύματος ανάλογη με αυτή της συμβατικής χειρουργικής.