Παράγοντες που σχετίζονται με το επίπεδο της λοίμωξης και την πρόκληση μόνιμης νεφρικής βλάβης σε βρέφη με ουρολοίμωξη

Abstract

Over the past decades experimental and clinical studies have provided considerable new insight into the pathogenesis of pyelonephritis and clinical scarring. The role of bacterial virulence and host defense factors has been recognized including a greater understanding of the importance of the acute inflammation response associated with both reflux and nonreflux pyelonephritis in the etiology of irreversible renal scarring. The late clinical sequelae of renal scarring are well recognized including hypertension, hyposthenuria, proteinuria eclampsia in pregnancy and in most severe cases chronic renal insufficiency. It is this potential for significant morbidity from Urinary Tract Infections (UTI) in childhood that has led to the current emphasis on early and accurate diagnosis, prompt antibiotic treatment and early evaluation of the urinary tract of infants and young children with documented infections. Accurate diagnosis of acute pyelonephritis (APN) on the basis of classic signs and symptoms is often difficult, particularly in neonates and infants. The great value of DMSA scan in distinguishing pyelonephritis from lower UTI has been recognized and it is now considered the reference method for the diagnosis of renal involvement. However, it is an expensive examination that is not readily available in all centers and it also exposes the patient to radiation. Several studies have attempted to correlate clinical and laboratory parameters with the site of UTI but the results have been conflicting. The clinical parameters and inflammatory markers that primarily have been used as indexes for the differentiation of lower for upper UTI include fever, age, grade of reflux, leucocyte and/or neutrophil count, C- reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, Nacetyl- b-glucosamidinidase, b2-microglobulin and procalcitonin. In the present study our aim was to determine the variables that might allow identification of infants at risk for renal lesions after their first time UTI. We focused on infants since this age group presents a high frequency of UTIs and has not been adequately studied in the past. Our prospective study was conducted in 343 infants (boys:193, girls: 150) younger than 12 months (median age 3 months) with first time urinary tract infection. The following variables were correlated with the DMSA scan findings: gender, age and other epidemiologic parameters, family history of UTI or urinary tract disease, body temperature, symptoms, WBC and percentage of polymorphonuclear cells, CRP level, erythrocyte sedimentation rate, bacteriologic data, urinalysis data, blood culture results, therapeutic delay time, duration and route of treatment, use of prophylactic antibiotics, number of recurrences, ultrasound findings, presence and grade of vesicoureteral reflux (VUR) and urine 149 b2-microglobulin, a1 microglobulin, albumin values. For statistical analysis Fisher’s exact test, chi-square test, non parametric Mann Whitney test, Pearson correlation and multiple regression analysis were used. A p-value ?0.05 was considered significant. Nearly half of the infants with a first episode of UTI (50.7%) developed APN and 52% of them developed a renal scar. Age and gender was found to be associated with acute cortical defects as older girls presented a greater frequency of APN. No correlation of age or gender was detected with the presence of permanent renal damage. The presence and the level of fever was related only to APN whereas inflammatation indexes were associated with abnormal DMSA scan during the acute phase of infection but not during follow-up. Urinary b2-microglobulin, a1 microglobulin and albumin were not accurate indexes for the localization of infectious process.

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, πειραματικές και κλινικές μελέτες οδήγησαν σε νέα προσέγγιση σχετικά με την παθογένεση της νεφρικής βλάβης στα παιδιά με ουρολοίμωξη. Έγινε κατανοητός ο ρόλος των βακτηρίων και των αμυντικών μηχανισμών του οργανισμού και έχει αποσαφηνισθεί η σημασία της φλεγμονώδους απάντησης στη ανάπτυξη της «νεφρικής ουλής» σε συνδυασμό με την παρουσία ή όχι κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΠ). Οι απώτερες επιπλοκές της ουρολοίμωξης που οδηγούν στην ανάγκη για έγκαιρη διάγνωση, θεραπεία και απεικονιστικό έλεγχο δεν είναι τόσο συχνές όσο θεωρούνταν στο παρελθόν και περιλαμβάνουν την υπέρταση, υποσθενουρία, πρωτεiνουρία, τις επιπλοκές στην εγκυμοσύνη και σπάνια τη νεφρική ανεπάρκεια. Η ασφαλής διάκριση του επιπέδου της λοίμωξης με βάση τη συμπτωματολογία και τη φυσική εξέταση δεν είναι δυνατή, ιδιαίτερα σε νεογνά και βρέφη. Ως μέθοδος επιλογής στη διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας (ΟΠΝ) έχει επικρατήσει η χρήση του στατικού σπινθηρογραφήματος νεφρών με Tc-99m DMSA. Δυστυχώς όμως το κόστος πραγματοποίησής του δεν είναι αμελητέο ενώ επιπλέον δεν είναι παντού διαθέσιμο και εκθέτει τα παιδιά σε ακτινοβολία. Στο παρελθόν έγιναν αρκετές προσπάθειες για την διαπίστωση παραμέτρων που θα οδηγούσαν στην ασφαλή διάκριση του επιπέδου της ουρολοίμωξης. Μελετήθηκαν η ηλικία, το φύλο, η παρουσία και το ύψος του πυρετού, οι δείκτες φλεγμονής, η ΚΟΠ και ο βαθμός της, καθώς και ένζυμα ή πρωτεΐνες όπως οι N-acetyl-bglucosamidinidase, β2 μικροσφαιρίνη και προκαλσιτονίνη. Δυστυχώς καμμία από αυτές τις παραμέτρους αυτόνομα ή σε συνδυασμό δεν αποδείχθηκαν αξιόπιστες. Στην παρούσα προοπτική μελέτη στόχος μας ήταν να διευκρινίσουμε ποια παιδιά με ουρολοίμωξη βρίσκονται σε κίνδυνο να αναπτύξουν νεφρική βλάβη είτε παροδική κατά τη λοίμωξη είτε μόνιμη. Επικεντρωθήκαμε στα βρέφη που παρουσιάζουν υψηλή συχνότητα ουρολοιμώξεων και επιπλέον δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς στο παρελθόν. Η μελέτη περιέλαβε 343 βρέφη (193 αγόρια και 150 κορίτσια) με πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης και διάμεση τιμή ηλικίας τους 3 μήνες. Στα βρέφη αυτά μελετήσαμε τις ακόλουθες παραμέτρους και τις συσχετίσαμε με τα αποτελέσματα του σπινθηρογραφήματος: ηλικία, φύλο και άλλοι επιδημιολογικοί παράγοντες, οικογενειακό ιστορικό ουρολοίμωξης ή πάθησης του ουροποιητικού, θερμοκρασία σώματος, συμπτωματολογία, αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, αναλογία πολυμορφοπυρήνων, τιμή της C-αντιδρώσας πρωτείνης και της ταχύτητας καθίζησης των ερυθρών, είδος και αριθμός βακτηρίων, αποτέλεσμα της μικροσκοπικής ανάλυσης των ούρων και της καλλιέργειας αίματος και οι β2, α1 μικροσφαιρίνες και η αλβουμίνη των ούρων. Επίσης αξιολογήθηκε η καθυστέρηση στη θεραπεία, η διάρκεια και η οδός της αγωγής, η εμφάνιση 147 υποτροπών, η χρήση αντιβιoτικών ως προφύλαξη, τα απεικονιστικά ευρήματα και ιδιαίτερα η παρουσία και ο βαθμός της ΚΟΠ. Για τη στατιστική ανάλυση εφαρμόσθηκαν οι δοκιμασίες Fisher, chi-square, Mann-Whitney (μη παραμετρική), Pearson correlation, multiple regression analysis. Τιμή p?0.05 θεωρήθηκε ως σημαντική. Τα μισά βρέφη της μελέτης (50.7%) παρουσίασαν ΟΠΝ και τα μισά εξ αυτών (52%) ανέπτυξαν μόνιμη νεφρική βλάβη. Τα κορίτσια παρουσίαζαν αυξημένη συχνότητα ΟΠΝ σε μεγαλύτερες ηλικίες ενώ αντίθετα το φύλο και η ηλικία δε βρέθηκαν να σχετίζονται με τη συχνότητα της μόνιμης νεφρικής βλάβης.