Η προγνωστική σημασία μιας νέας κλινικής βαθμολόγησης της εγκεφαλοπάθειας των νεογνών από περιγεννητική ασφυξία, σε συνδυασμό με τα ευρήματα άλλων εργαστηριακών εξετάσεων

Abstract

The purpose of this study was to determine the prognostic value of the diagnosis of post asphyxial encephalopathy made on the basis of the clinical symptoms, based on a modification of the description of Fenichel, in combination with imaging and other laboratory examinations. We studied 60 full-term neonates with perinatal asphyxia. Immediately after delivery, and for the whole duration of their hospitalization, we clinically evaluated and determined the grade of severity of encephalopathy as mild, moderate (A and B) and severe. The differentiation of the moderate grade of encephalopathy, according to the duration of the symptoms into A and B, was made for the first time with our study. The laboratory evaluation of the neonates included determination of transaminase levels, urea, creatinine, serum CRP, cytological examination of the cerebrospinal fluid and urinalysis within the first 3 days of life. An electroencephalogram (EEG) was performed at the age between 15 days and 2 months, ultrasonogram of the brain was done at the age between 15 and 30 days, axial tomography was performed during the first two weeks of life and an electrocardiogram was done on the first day, first week and first month of life of the infant. A clinical, neurologic and developmental examination of the infant with Griffith's I method was performed on the 3rd, 6th and 18th month of the life of the infant. The clinical and laboratory findings of the first neonatal period were correlated with follow-up findings and it was found that: a) the neonates with mild encephalopathy had a good prognosis, b) those with moderate encephalopathy had a good prognosis if their symptoms lasted up to 3 days (type A). When the abnormal clinical findings persisted for more than 3 days (type B), the prognosis varied from good to poor. The prognosis was also poor when the neonates with type Β moderate encephalopathy had abnormal EEG findings after the first week of life or when computerized axial tomographic studies (CAT) demonstrated extensive hypo or hyperdense areas, c) Most of the neonates with severe encephalopathy died and those who survived presented with serious neurologic defects. The biochemical examinations showed that transaminase and creatinine blood levels increased in parallel with the severity of the clinical manifestations of encephalopathy, whereas there was no such correlation with urea and CRP levels. The findings of the urinary examination were abnormal in the severe form of encephalopathy and occasionally in the moderate type Β encephalopathy. The cerebrospinal fluid was bloody in many cases of moderate (types A and B) and in severe encephalopathy. There was no significant correlation between the ultrasonographic findings and the outcome of the encephalopathy of the neonates. No conclusions could be drawn from the degree of ischemia of the myocardium demonstrated by the electrocardiograms. In conclusion, the clinical evaluation of the neonates during the first days of life has prognostic value for the outcome of neonates with perinatal asphyxia encephalopathy. The imaging techniques are of special value only in type Β moderate grade of encephalopathy in which the prognosis based on clinical evaluation is difficult. The biochemical examinations are simply an adjunct index of the severity of peninatal asphyxia. The differentiation of moderate encephalopathy into types A and Β done for the first time in our study and is a significant improvement in the classification of the grades of hypoxic ischemic encephalopathy.

Σκοπός της μελέτης ήταν να διαπιστώσουμε την προγνωστική αξία της κλινικής εκτίμησης της εγκεφαλοπάθειας μετά περιγεννητική ασφυξία σε τελειόμηνα νεογνά με τη μέθοδο Fenichel, σε συνδυασμό με απεικονιστικές και άλλες εργαστηριακές παραμέτρους. Για το σκοπό αυτό μελετήθηκαν 60 τελειόμηνα νεογνά με περιγεννητική ασφυξία. Αμέσως μετά τον τοκετό και για όσες μέρες διαρκούσε η νοσηλεία τους γινόταν κλινική εκτίμηση και κατάταξη της εγκεφαλοπάθειας σε ελαφρά, μέτρια (Α και Β) και βαριά. Η διάκριση της μέτριας μορφής εγκεφαλοπάθειας ανάλογα με τη διάρκεια των συμπτωμάτων σε τύπο Α και Β γίνεται για πρώτη φορά με τη δική μας μελέτη. Επίσης γινόταν εργαστηριακός έλεγχος που περιελάμβανε: μέτρηση των επιπέδων των τρανσαμινασών, της ουρίας, της κρεατινίνης και της CRP στον ορό, κυτταροχημική εξέταση του ΕΝΥ και γενική εξέταση ούρων μέσα στα 3 πρώτα 24ωρα της ζωής. Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα γινόταν σε ηλικία 15 ημερών - 2 μηνών, υπερηχογράφημα εγκεφάλου σε ηλικία 15-30 ημερών, αξονική τομογραφία εγκεφάλου τις δύο πρώτες εβδομάδες της ζωής και ηλεκτροκαρδιογράφημα την πρώτη μέρα, πρώτη εβδομάδα και πρώτο μήνα. Τον 3ο, 6ο 12ο και 18ο μήνα της ζωής των νεογνών γινόταν κλινική, νευρολογική και αναπτυξιολογική εξέταση με τη δοκιμασία Griffiths Ι. Στο τέλος έγινε συσχέτιση των κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων της πρώτης νεογνικής ηλικίας με τα ευρήματα του επανελέγχου και διαπιστώθηκε ότι: α) τα νεογνά με ελαφρά μορφή εγκεφαλοπάθειας είχαν όλα καλή πρόγνωση, β) τα νεογνά με μέτρια εγκεφαλοπάθεια είχαν καλή πρόγνωση εφ' όσον τα συμπτώματα διαρκούσαν μέχρι 3 μέρες (μέτρια Α μορφή). Όταν τα παθολογικά κλινικά ευρήματα παρέμεναν περισσότερες από 3 μέρες (μέτρια Β μορφή) η πρόγνωση ποίκιλλε από καλή έως δυσμενής. Όσα από τα νεογνά της μέτριας Β μορφής είχαν παθολογικά ΗΕΓ ευρήματα μετά την πρώτη εβδομάδα της ζωής ή εκτεταμένες έντονα υπόπυκνες ή υπέρπυκνες περιοχές στην αξονική τομογραφία είχαν δυσμενή εξέλιξη, γ) τα περισσότερα νεογνά με βαριά μορφή εγκεφαλοπάθειας κατέληξαν, ενώ όσα επέζησαν παρουσίασαν βαριά νευρολογικά υπολείμματα. Οι βιοχημικές παράμετροι έδειξαν ότι τα επίπεδα των τρανσαμινασών και της κρεατινίνης στο αίμα αυξάνουν παράλληλα με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας της εγκεφαλοπάθειας, ενώ δε διαπιστώθηκε ανάλογη συσχέτιση για τα επίπεδα της ουρίας και της CRP. Τα ευρήματα από την εξέταση των ούρων ήταν παθολογικά στη βαριά μορφή εγκεφαλοπάθειας και ενίοτε στη μέτρια Β μορφή. Αιμορραγικό ΕΝΥ διαπιστώθηκε σε πολλές περιπτώσεις στη μέτρια (Α και Β) και τη βαριά μορφή. Δε διαπιστώθηκε ασφαλής συσχέτιση των υπερηχογραφιών ευρημάτων με την έκβαση των νεογνών, ενώ η εξαγωγή συμπερασμάτων για τον βαθμό ισχαιμίας του μυοκαρδίου από το ΗΚΓ δε φαίνεται να είναι εφικτή. Από την εργασία αυτή συνάγεται ότι προγνωστική σημασία για την έκβαση της εγκεφαλοπάθειας των νεογνών από περιγεννητική ασφυξία έχει κυρίως η κλινική εκτίμηση της νόσου κατά τις πρώτες μέρες της ζωής. Οι απεικονιστικές μέθοδοι έχουν ιδιαίτερη αξία μόνο στη μέτρια Β μορφή, όπου η πρόγνωση με την κλινική εκτίμηση είναι δύσκολη, ενώ οι βιοχημικές παράμετροι απλώς είναι ένας επί πλέον δείκτης της βαρύτητας της περιγεννητικής ασφυξίας. Τέλος η διάκριση της μέτριας μορφής σε τύπο Α και Β που έγινε για πρώτη φορά με τη δική μας μελέτη, αποτελεί ουσιαστική βελτίωση στην κωδικοποίηση των διάφορων μορφών της υποξικής ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας.