Αποφρακτικός ίκτερος από ρήξη πρωτοπαθών νεοπλασμάτων του ήπατος εντός των χοληφόρων οδών

Abstract

The most common feature of the clinical symptomatology of the malignant prumary liver tumors is the jaundice which appear in progressive stages due to hepatocellular lesion and also to the abstruction of the intrahepatic bile ducts. On the contrary, the early appearance of obstructive jaundice as a result of obstruction in to the biliary tract by masses produced from the fusion of carcinoma caused by rupture of malignant primary liver tumores constitute rare exception. This complication is a direct consequence of tumor invasion in to a branch of the intrahepatic duct system. Subsequently, mechanical obstruction of the main ducts may occur by: First, fragment of necrotic tumor may separate from the, proximal intraductal growth, migrating to the distal common bile duct and there obstructing the system. Second, hemorrhage from the tumor may partially or completely fill the biliary tree with blood clots containing tumor cells. During the period of 1970-1987, there were operated in the B' Surgical unit of the Greek Red Cross Hospital four (4) cases with obstructive jaundice caused by spontaneous rupture of malignant primary liver tumors in to the biliary tract, from these 3 were men and (1) one was a woman. That consists only 0,5% of the 750 cases of obstructive jaundice which were operated in the same period. In the present thesis, these four (4) rare cases are described. There diagnostic and therapeutic problems are analyzed. From what we know in a review of the world-wide literature only few cases are reported. The preoperative diagnosis of the obstructive jaundices caused by rupture of malignant primary liver tumores in to the biliary tract is extremely difficult. The recent widespread use of percutaneous thin-needle transhepatic cholangiography (PTC) in connection with the selective hepatic arteriography and endoscopic retragrade cholangiopancreatography (ERCP) should aid in preoperative diagnosis to the jaundiced patient caused by hepatocellular carcinoma. The prognosis of these patients is grave. Also surgical resections of these carcinomas don't seem to change survival and the palliative treatment drainage using the insertion of T-tube into the bile duct is the only choice available. In conclusion we can say that the main characteristics of this complication are: a) the rarity b) the highest frequency to men c) the preoperative diagnosis is extremely difficult d) the radical treatment is impossible and e) the prognosis is grave. The development of a cholestatic picture in a patient with underlying cirrhosis should alert the physician to the biliary tract complications of hepatocellular carcinoma.

Σύνηθες στοιχείο της κλινικής συμπτωματολογίας των κακοηθών πρωτοπαθών νεοπλασμάτων του ήπατος αποτελεί ο ίκτερος, ο οποίος εμφανίζεται σε προχωρημένα στάδια λόγω ηπατοκυτταρικής βλάβης αλλά και λόγω αποφράξεως μικρών ενδοηπατικών χοληφόρων κλάδων. Αντιθέτως, η πρώϊμη εμφάνιση αποφρακτικού ίκτερου συνεπεία αποφράξεως του χοληφόρου δένδρου υπό μαζών συντηκομένου νεοπλάσματος, λόγω ρήξεως πρωτοπαθών νεοπλασμάτων του ήπατος, αποτελεί σπανιότατη εξαίρεση. Ο Μηχανισμός της επιπλοκής αυτής σχετίζεται με την διήθηση των ενδοηπατικών χοληφόρων πόρων από το καρκίνωμα. Η επακόλουθος μηχανική απόφραξη των κυρίων πόρων οφείλεται: πρώτον: σε μία απομακρισμένη μετανάστευση θραυσμάτων του νεκρωτικού όγκου, δεύτερον: σε αιμορραγία από τον όγκο που μπορεί μερικώς ή πλήρως να γεμίζει το χοληφόρο δένδρο από θρόμβους αίματος που περιέχουν κύτταρα όγκου. Κατά τη διάρκεια των ετών 1970-1987, χειρουργήθηκαν στην κλινική μας 4 περιπτώσεις αποφρακτικού ίκτερου από ρήξη πρωτοπαθών νεοπλασμάτων του ήπατος στα χοληφόρα, εκ των οποίων ήταν 3 άντρες και μία γυναίκα. Αυτό αποτελεί μόνο το 0,5% των 750 περιπτώσεων αποφρακτικών ικτέρων που χειρουργήθηκαν το ίδιο χρονικό διάστημα. Περιγράφονται αυτές οι σπάνιες περιπτώσεις και. αναλύονται τα διαγνωστικά προβλήματα. Εξ' όσων γνωρίζομε στη διεθνή Βιβλιογραφία αναφέρονται ελάχιστα μόνο περιστατικά. Η προεγχειρητική διάγνωση των αποφρακτικών ίκτερων μετά από ρήξη νεοπλασιών του ήπατος στα χοληφόρα είναι εξαιρετικά δύσκολη. Ίσως η διαδερμική διαηπατική χολαγγειογραφία σε συνδυασμό με την εκλεκτική ηπατική αγγειογραφία και η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) να αποτελούν κλειδιά στην προεγχειρητική διάγνωση της παθήσεως. Η πρόγνωση στους ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο συνεπεία ρήξεως πρωτοπαθών νεοπλασμάτων του ήπατος στα χοληφόρα παραμένει φτωχή. Επίσης και η χειρουργική εκτομή των νεοπλασμάτων αυτών δε φαίνεται να διαφοροποιεί την επιβίωση και παραμένει η παρηγορητική επέμβαση παροχέτευσης του χοληφόρου δένδρου ως η μόνη θεραπεία. Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε τα κύρια γνωρίσματα της επιπλοκής αυτής είναι: α) η σπανιότης, β) υπεροχή στους άνδρες, γ) η αδυναμία προεγχειρητικής διαγνώσεως, δ) η ανυπαρξία ριζικής θεραπείας και ε) η κακή έκβαση. Η ανάπτυξη μιας χολοστατικής εικόνας σε έναν ασθενή με υποκείμενη κίρρωση θα πρέπει να καταστήσει το γιατρό προσεκτικό για τη μηχανική αυτή επιπλοκή του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.