Επιπλοκές κεντρικών φλεβικών καθετήρων σε παιδιά με κακοήθη νοσήματα: θεραπευτική, προληπτική, τυχαιοποιημένη παρέμβαση

Abstract

The use of central venous catheters (CVCs) has simplified the treatment of children with malignancy and it is considered to be an integral element of patients' management. However, their use is associated with infectious and thrombotic complications. Catheter-related thrombosis possibly has an important role in the pathogenesis of catheter related bloodstream infection, as well as in the high rate of its' treatment failure. The administration of heparin, as a low concentration solution intraluminaly, is the usual measure for preventing thrombotic complications. Ιn this study, the effects of Urokinase and Low Molecular Weight Heparin, in the prevention of central venous catheter-related complications in children with malignancy have been evaluated. Fifteen patients with 16 central venous catheters (study group A) were administered Urokinase intraluminaly (10000 IU in each catheter lumen for 4 hours) once a week. Five of them received additionally enoxaparin on a daily basis (30 IU / kg sc). The children participating in the study were prospectively followed for a period of three years (1.3.1998-1.3.2001) for thrombotic and infectious complications associated with central venous catheter use. The precise definition of catheter-related bloodstream infections was based upon the use of quantitative blood cultures. The patients were also evaluated regularly with echocardiography and sonography for the presence of asymptomatic thrombotic complications. Their complications' rate was compared with that of 15 children with 19 CVCs without thromboprophylaxis, treated one year ago (control group B). It was found that 15% of febrile episodes, in both groups, were due to bacteremia and 27% of these bacteremias were catheter related bloodstream infections. Τhe results of this study showed a significantly lower incidence of central venous catheter dysfunction (3/16 versus 13/19), no major thrombosis (3 cases in the control group), significantly lower incidence of asymptomatic thrombosis (37% versus 81%), fewer catheter-related bloodstream infections (2/16 versus 8/19) and a higher salvage of central venous catheters (1/16 versus 8/19 catheter removals due to persistent bacteremia) in the thromboprophylaxis group. Τhe use of quantitative blood cultures was of important prognostic significance: all treatment failures concerned only catheter-related bloodstream infections. The addition of Low Molecular Weight Heparin reduced the asymptomatic thrombosis rate compared with that of Urokinase used alone (1/5 versus 5/11). No haemorrhagic complications were noticed in the thromboprophylaxis group. It was found that the use of an intense thromboprophylaxis protocol in pediatric patients with malignancy and central venous catheter, led not only to a lower incidence of thrombotic complications but also to a lower incidence of catheter related bloodstream infections. The results of this study support the hypothesis that thrombotic and infectious complications of CVCs are correlated and an intense thromboprophylaxis protocol could reduce the incidence of both. In this study thromboprophylaxis with Urokinase and LMWH proved to be a safe and effective measure for reducing the rate of CVC-related complications.

Η χρήση των κεντρικών φλεβικών καθετήρων έχει απλοποιήσει τη θεραπεία των παιδιών που πάσχουν από κακοήθεις νόσους και αποτελεί πλέον αναπόσπαστο στοιχείο της θεραπευτικής αντιµετώπισης. Τη χρήση τους όµως συνοδεύουν φλεγµονώδεις και θροµβωτικές επιπλοκές. Η παρουσία του καθετήρα οδηγεί σε σχηµατισµό θρόµβων, οι οποίοι πιθανά συµµετέχουν στην αιτιοπαθογένεια της επιµένουσας βακτηριαιµίας ασθενών µε κεντρικό φλεβικό καθετήρα. Η αποδεκτή προφύλαξη από θροµβωτικές επιπλοκές συνιστάται σε διαλείπουσα ενδοαυλική χορήγηση αραιού διαλύµατος ηπαρίνης. Στην εργασία αυτή µελετήθηκε η αποτελεσµατικότητα πρωτοκόλλου περισσότερο εντατικής θροµβοπροφύλαξης, µε χρήση ουροκινάσης και ηπαρίνης χαµηλού µοριακού βάρους, στη µείωση της συχνότητας των επιπλοκών που συνοδεύουν τη χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων σε παιδιά µε κακοήθη νοσήµατα. Σε 15 ασθενείς µε 16 κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες (οµάδα µελέτης Α) χορηγήθηκε προφυλακτικά ουροκινάση (10000 IU ενδοαυλικά, µια φορά την εβδοµάδα που παρέµενε για 4 ώρες). Σε 5 από τους ασθενείς χορηγήθηκε πρόσθετα και συστηµατική θροµβοπροφύλαξη µε ηπαρίνη χαµηλού µοριακού βάρους (ενοξαπαρίνη: 30 IU / kg sc καθηµερινά). Τα παιδιά που συµµετείχαν στη µελέτη παρακολουθήθηκαν προοπτικά για 3 χρόνια (1.3.1998-1.3.2001) και καταγράφτηκαν όλες οι φλεγµονώδεις και θροµβωτικές επιπλοκές που συνόδευσαν τη χρήση του καθετήρα. Για την ακριβέστερη συσχέτιση των επεισοδίων βακτηριαιµίας µε την παρουσία του καθετήρα έγινε χρήση ποσοτικών αιµοκαλλιεργειών ενώ οι ασθενείς ελέγχονταν τακτικά µε τη χρήση υπερηχοκαρδιογραφίας και υπερηχο-τοµογραφίας για την παρουσία ασυµπτωµατικών θροµβωτικών επιπλοκών. Η συχνότητα των επιπλοκών συγκρίθηκε µε εκείνη που παρουσίασαν 15 ασθενείς µε 19 κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες, οι οποίοι νοσηλεύτηκαν το προηγούµενο έτος της µελέτης (οµάδα ελέγχου Β). Και στις δύο οµάδες συνολικά, 15% των εµπύρετων επεισοδίων οφείλονταν σε βακτηριαιµία, ενώ 27% των βακτηριαιµιών σχετίζονταν αιτιολογικά µε την παρουσία του καθετήρα. Στην οµάδα µελέτης Α καταγράφηκε: α) σηµαντικά µειωµένη συχνότητα δυσλειτουργίας καθετήρα (3 / 16 έναντι 13 / 19 καθετήρες µε δυσλειτουργία στην οµάδα µελέτης και ελέγχου αντίστοιχα), β) απουσία κλινικά σηµαντικής θρόµβωσης (έναντι 3 περιπτώσεων στην οµάδα ελέγχου), γ) σηµαντικά µειωµένη συχνότητα ασυµπτωµατικής θρόµβωσης (37% έναντι 81%), δ) σηµαντικά µειωµένη συχνότητα βακτηριαιµίας σχετιζόµενης µε καθετήρα (2 επεισόδια / 16 καθετήρες έναντι 8 επεισοδίων / 19 καθετήρες) και ε) µεγαλύτερο ποσοστό διάσωσης καθετήρα σε βακτηριαιµία (1 / 16 έναντι 8 / 19 καθετήρες αφαιρέθηκαν από βακτηριαιµία αντίστοιχα). Η χρήση των ποσοτικών αιµοκαλλιεργειών είχε σηµαντική προγνωστική σηµασία: όλες οι περιπτώσεις αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, αφορούσαν αποκλειστικά σε βακτηριαιµίες που σχετίζονταν αιτιολογικά µε τον καθετήρα και οι οποίες έγκαιρα ανιχνεύθηκαν µε τις ποσοτικές αιµοκαλλιέργειες. Η προσθήκη ηπαρίνης χαµηλού µοριακού βάρους µείωσε τη συχνότητα ανίχνευσης ασυµπτωµατικής φλεβοθρόµβωσης συγκριτικά µε τη µεµονωµένη χορήγηση µόνο ουροκινάσης (1 / 5 έναντι 5 / 11 καθετήρες µε συνοδό ασυµπτωµατική θρόµβωση αντίστοιχα). ∆εν παρατηρήθηκαν αιµορραγικές επιπλοκές στην οµάδα θροµβοπροφύλαξης. Η εντατική θροµβοπροφύλαξη οδήγησε τόσο στη µείωση της συχνότητας των υποκλινικών και κλινικών θροµβωτικών επιπλοκών, όσο και της συχνότητας των φλεγµονωδών επιπλοκών. Τα αποτελέσµατα της µελέτης, ενισχύουν την υπόθεση της συσχέτισης των θροµβωτικών και φλεγµονωδών επιπλοκών της χρήσης κεντρικών φλεβικών καθετήρων, και τεκµηριώνουν την αποτελεσµατικότητα της εντατικής θροµβοπροφύλαξης στη µείωση των ανωτέρω επιπλοκών. Η χρήση πρωτοκόλλου θροµβοπροφύλαξης µε ενδοαυλική χορήγηση ουροκινάσης και συστηµατική χορήγηση ενοξαπαρίνης αποδείχθηκε ότι είναι ασφαλής και αποτελεσµατική µέθοδος για τη µείωση των επιπλοκών, που συνοδεύουν τη χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων σε παιδιά µε κακοήθη νοσήµατα.