Ο ρόλος της ενδοσκοπικής υπερηχοτομογραφίας στην διαφορική διάγνωση των όγκων του ανώτερου πεπτικού

Abstract

Εndoscopic Ultrasonography (EUS, endosonography) is a new diagnostic tool that has been evolved over the past 15 years. It combines the advantages of endoscopy with the capabilities of ultrasonography, giving important diagnostic information about the gastrointestinal wall. Its diagnostic capacity is based on the analysis of the layer structure. Direct contact of the transducer with the lumen has as consequence a detailed analysis of the splachnic wall. The aim of this study was to evaluate the capabilities of EUS in diagnosing tumours of superior gastrointestinal (GI) tract, to assess its contribution in the diagnostic process of lesions suspected for malignancy, to assess the contribution of EUS in staging according to the TNM system for malignant tumours and to compare EUS with CT as far as diagnostic accuracy is concerned. We examined 95 patients with disease of the oesophagus, 184 with gastric and 17 with duodenal disease. 30 patients with extraluminal compression of superior GIwall, were also included in an effort to identify the cause. Provisional diagnoses were: stromal (mesenchymal) tumours, polyps, stenoses suspected for malignancy, achalasia, gastric ulcers suspected for malignancy, malignant diseases in the oesophagus, stomach and ampulla of Vater. The results were compared with the final diagnosis. The GF-UM3 (Olympus Co.) endosonographic system was used with frequencies 7,5 and 12 MHz. We found that the method can differentiate with α high success rate between benign and malignant tumours, determine the depth of cancer invasion with high precision and give information about metastatic lymph nodes in patients with malignant tumours. Endosonography offers important information concerning type and margin of benign tumour. The sensitivity of EUS in detecting malignant tumours was 93%, the specificity 83% and the diagnostic accuracy 90%. The sensitivity specificity and accuracy in detecting metastatic lymph nodes were 79%, 78%, 79% respectively. Compared to the computed tomography (CT scan), endosonography had higher diagnostic rates concerning evaluation of depth of cancer invasion and detection of metastatic lymph nodes in patients with malignant tumours of upper GI tract. We found statistically significant differences between CT and EUS assessment of gastric malignant tumours (p<0,01) and detection of early cancer of upper GI tract (T1 and T2) (p<0,05) in favor of EUS. In surgically treated patients follow-up with endosonography contributed in early diagnosis of local relapses. The main disadvantage of EUS was a relatively low specificity in detecting metastatic lymph nodes and its inability to assess cases with local intense inflammation. The method could not assess distal metastasis or investigate stenosing tumours due to self-evident technical shortcomings. No complications in all cases were detected. Endosonography can substantially help in evaluating submucosal tumours, extraluminal compressions, achalasia, hypertrophic gastric folds and polypoid formations. However, EUS cannot substitute for endoscopic biopsy. Combination of both techniques, computed tomography and endosonography may further contribute to the diagnostic process. We conclude therefore that endosonography is a safe and effective diagnostic procedure. Along with the evolution of new instruments and applications, such as three-dimensional EUS, interventional EUS and miniprobes, its possibilities are being expanded.

Η ενδοσκοπική υπερηχοτοµογραφία (ενδοηχογραφία, EUS) αποτελεί µια από τις πιο σύγχρονες µεθόδους διερευνήσεως του πεπτικού σωλήνα και συνδυάζει ενδοσκόπηση µε απεικόνιση. Τα συστήµατα ενδοηχογραφίας αποτελούνται από ενδοσκόπιο πλαγίας οράσεως, στο οπτικό άκρο των οποίων είναι προσαρµοσµένος ηχοβολέας υψηλών συχνοτήτων. H άµεση επαφή του ηχοβολέα µε την εξεταζόµενη βλάβη και η υψηλή διακριτική ικανότητα έχουν σαν συνέπεια λεπτοµερή απεικόνιση και συλλογή σηµαντικών διαγνωστικών πληροφοριών. Σκοπός της µελέτης ήταν να αξιολογήσουµε τις δυνατότητες που προσφέρει η µέθοδος στη διαφορική διάγνωση των όγκων του ανώτερου πεπτικού σωλήνα, να εκτιµήσουµε τις πληροφορίες της µεθόδου στην διαγνωστική διαδικασία υπόπτων βλαβών, όπως και την συµβολή της µεθόδου στη σταδιοποίηση κατά το ΤΝΜ σύστηµα, των κακοήθων όγκων του ανωτέρου πεπτικού και να συγκρίνουµε τα αποτελέσµατα της ενδοηχογραφίας µε τα αποτελέσµατα της υπολογιστικής τοµογραφίας στις κακοήθεις νόσους. Μελετήσαµε 326 ασθενείς, 201 άνδρες και 125 γυναίκες (18-82 ετών. Ε.Η.=53 έτη) µε καλοήθεις και κακοήθεις όγκους ή µε κλινική ή απεικονιστική υποψία όγκου σε οισοφάγο στόµαχο ή δωδεκαδάκτυλο. 15 υγιή άτοµα περιελήφθησαν στη µελέτη ώστε να προσδιοριστεί η φυσιολογική απεικόνιση του τοιχώµατος του ανωτέρου πεπτικού. Εξετάσθηκαν 95 ασθενείς µε νόσο στον οισοφάγο, 184 µε νόσο στον στόµαχο και 17 µε νόσο στο δωδεκαδάκτυλο. Σε 30 ασθενείς µε εξωτοιχωµατική πίεση του ανώτερου πεπτικού σωλήνα, έγινε προσπάθεια να διευκρινισθεί η αιτία. ∆ιερευνήθησαν ασθενείς µε στρωµατικούς (µεσεγχυµατικούς) όγκους, πολύποδες, στενώσεις ύποπτες για κακοήθεια, αχαλασία, ύποπτα για κακοήθεια έλκη στοµάχου και ασθενείς µε κακοήθεις παθήσεις στον οισοφάγο, τον στόµαχο και το φύµα του Vater. Τα αποτελέσµατα της µεθόδου συγκρίθηκαν µε την τελική διάγνωση. Χρησιµοποιήθηκε το σύστηµα ενδοηχογραφίας GF-UM3 (Olympus Co.) µε συχνότητα εργασίας 7,5 και 12 MHz. Βρήκαµε ότι η µέθοδος µπορεί να διαφοροδιαγνώσει µε υψηλά ποσοστά επιτυχίας έναν καλοήθη από έναν κακοήθη όγκο, να προσδιορίσει µε µεγάλη ακρίβεια το στάδιο διήθησης και να δώσει πληροφορίες για την ύπαρξη ή όχι διηθηµένων επιχώριων λεµφαδένων στους ασθενείς µε κακοήθεις όγκους. Η EUS έδωσε σηµαντικές πληροφορίες για την υφή και το είδος του καλοήθους όγκου, και υπέδειξε την ύπαρξη ή όχι κακοήθειας στις ύποπτες βλάβες, µε υψηλά ποσοστά ακρίβειας. Η ευαισθησία της µεθόδου στην διερεύνηση των κακοήθων όγκων ήταν 93%, η ειδικότητα 83% και η διαγνωστική ακρίβεια 90%. Oι αντίστοιχες τιµές στην διερεύνηση των µεταστατικών λεµφαδένων ήταν: 79%, 78%, 79%. Σε σύγκριση µε την αξονική τοµογραφία η ενδοηχογραφία είχε υψηλότερα ποσοστά στην αξιολόγηση του βάθους διήθησης των όγκων και την ύπαρξη ή όχι διηθηµένων περιοχικών λεµφαδένων στους ασθενείς µε κακοήθη νόσο του ανωτέρου πεπτικού. Στατιστικώς σηµαντική διαφορά υπέρ της µεθόδου, προέκυψε στην διερεύνηση των γαστρικών βλαβών (p<0,01) και στην διερεύνηση των αρχόµενων µορφών καρκίνου (Τ1 και Τ2) (p<0,05) συγκρινόµενη µε την υπολογιστική τοµογραφία. Επίσης στους χειρουργηθέντες ασθενείς η παρακολούθηση µε την ενδοηχογραφία συνεισέφερε στην έγκαιρη διάγνωση της τοπικής υποτροπής. Μειονέκτηµα της µεθόδου ήταν η σχετικά χαµηλή ειδικότητα στην διερεύνηση των µεταστατικών λεµφαδένων και η υπερεκτίµηση της εντόνου φλεγµονής. Επίσης η µέθοδος δεν µπόρεσε να εκτιµήσει την Μ παράµετρο του ΤΝΜ συστήµατος σταδιοποιήσεως των κακοήθων όγκων και να διερευνήσει όγκους που προκαλούν µεγάλη στένωση του αυλού του κοίλου σπλάχνου, λόγω αδυναµίας διελεύσεως του οργάνου. Οι πληροφορίες που προσέφερε η µέθοδος στη διερεύνηση των υποβλεννογονίων όγκων του πεπτικού, στην αχαλασία, στις πεπαχυσµένες γαστρικές πτυχές στις εξωαυλικές πιέσεις και στα πολυποειδή µορφώµατα ήταν καθοριστικές. Παρ’ όλα αυτά δεν υποκαθιστά την ιστολογική εξέταση. Η ενδοηχογραφία απεδείχθη µια αξιόπιστη µέθοδος, χωρίς επιπλοκές. Προσέφερε σηµαντική βοήθεια στη διαφορική διάγνωση µεταξύ καλοήθων και κακοήθων όγκων του ανωτέρου πεπτικού, καθώς και στη σταδιοποίηση των κακοήθων όγκων µε το ΤΝΜ σύστηµα. Με την EUS επιτεύχθηκε η ακριβέστερη προεγχειρητική σταδιοποίηση ως προς το βάθος της διηθήσεως του όγκου (Τ) και την παρουσία ή όχι τοπικών λεµφαδενικών µεταστάσεων (Ν). Ο συνδυασµός της υπολογιστικής τοµογραφίας και της ενδοηχογραφίας προσφέρει σηµαντικά στη διαγνωστική διαδικασία. Με την συνεχή εξέλιξη των οργάνων (τρισδιάστατη ενδοηχογραφία, ηχοκαθετήρες) και µε τις νέες δυνατότητες που προσφέρονται (θεραπευτική ενδοηχογραφία) οι προοπτικές της µεθόδου είναι µεγάλες.