Αλγοριθμική προσέγγιση στο χειρισμό των θωρακοοσφυϊκών καταγμάτων

Abstract

The management of fractures of the thoracolumbar spine remains a challenge to the spinal surgeon. The goal in the treatment of fractures is to achieve permanent pain-free stability. Although clinical evidence supports operative management, conservative treatment is also useful. Many classifications have been proposed for the classification of injury severity, and prognosis of the patients. All classifications accept the fact that imaging techniques provide only a static view of spinal injuries. The purpose of these prospective studies has been algorithmic approach for the management of thoracolumbar burst spine fractures. These studies assessed the efficacy of the Gertzbein classification and the Load Sharing scoring on selection, conservative or operative treatment and prognosis of the patients included in these studies. Fifty patients with incomplete burst fractures, burst split fractures, and complete burst fractures (Gertzbein A 3) in the thoracolumbar zone, with a Load Sharing score of 6 points or less, were treated in a closed manner with a custom molded thoracolumbosacral brace. The mean loss of SI in our study group was 22%, and the average AVC loss was 5,5% (statistically non-significant). The functional outcome of our study group was satisfactory in 28 of 30 patients (93%) and a mean correction of 50% ± 13% in SCO was achieved (statistically significant). The initial severity of injury on x-ray imaging or residual deformity following conservative treatment, did not correlate with functional outcome. Also one hundred patients with a thoracolumbar burst spinal fracture and with a Load Sharing score of 6 points or less, were treated in a closed manner with a custom molded thoracolumbosacral brace. The mean loss of kyphosis in our study group was 2⁰ and the average AVC loss was 9,5% (statistically non-significant), more than at the time of the initial injury. The SCO was reduced to 10 %, which was statistically significant. Indeed, it has been clearly shown that over a period course of between six months and two years the burst fracture remodels itself with a return to nearly normal dimensions of the canal. The functional outcome of our study group was satisfactory in 55 of 60 patients (91%) with a Load Sharing scoring of 3 and 4. Patients with 5 and 6 points had poor functional outcome. Finally, thirty patients were treated operatively with Load Sharing and Gertzbein classifications. Patients with Load Sharing scoring ≤ 6 and Gertzbein Α were treated with a short segment posterior instrumentation and fusion, patients with Load Sharing scoring 7,8,9 and Gertzbein Α had an anterior short segment instrumentation and in patients with Load Sharing scoring 7,8,9 and Gertzbein B and C a short segment posterior instrumentation with fusion and an anterior strut graft was applied. Fewer motion segments were incorporated in the fusion, which was thus faster, less invasive, and less technically demanding. Radiological measurements from SI and CP showed a slight loss, but the clinical outcome for the patients was not affected. This slight loss of sagittal index, and compression percentage correction was probably caused because the initial x-rays had been taken with the patient supine because of the acuteness of the injury, and x-rays at the follow-up evaluation were taken with the patient upright. Hospitalization time was diminished, and the functional outcome of the study group was also satisfactory in 73,33% of the patients. Neurological improvement of one or two Frankel grades was also observed in 55,55 % of the neurological injured patients. In conclusion, the Load Sharing scoring can be combined with the Gertzbein classification for better fracture treatment and prognosis. The Gertzbein classification correlates the type of fracture with the degree of mechanical instability and neurological lesion. The Load Sharing classification correlates fracture comminution and displacement with mechanical stability. This classification does not grade ligament damage, and has nothing to do with mechanism of injury, and so it is a helpful adjunctive tool that can complete, but not replace, other classification. Patient selection, and careful evaluation of X-rays, C/T scan and MRI are fundamental components in the clinical success of these classifications. In using these classifications for operative decision making, no implant failures or pseudo arthrosis were recorded. The best candidates for short segment instrumentation and fusion are younger patients who would utilise spinal mobility, patients who are able to tolerate a two-stage reconstruction and patients in good general health. Also the Load Sharing scoring can be combined with the Gertzbein classification for the conservative treatment and prognosis of thoracolumbar spinal fractures. Because of the three charateristics of the fracture site the Load Sharing scoring can also predict the structural effects of the spinal injury, such as post-traumatic kyphosis, and thereby the functional outcome in conservatively treated patients.

Ο χειρισμός των θωρακοοσφυϊκών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης παραμένει μια πρόκληση για τον χειρουργό της σπονδυλικής στήλης. Ο στόχος της θεραπείας των καταγμάτων είναι η επίτευξη μιας μόνιμης σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης χωρίς πόνο. Αν και οι κλινικές μελέτες σήμερα υποστηρίζουν την χειρουργική θεραπεία, εντούτοις η συντηρητική αντιμετώπιση αυτών των κακώσεων είναι εξίσου χρήσιμη. Πολλές ταξινομήσεις έχουν προταθεί για την ταξινόμηση της σοβαρότητας αυτών των κακώσεων και την πρόγνωση των ασθενών. Όλες οι ταξινομήσεις όμως αποδέχονται το γεγονός ότι οι απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται δίνουν μόνο μια στατική εικόνα της βλάβης. Σκοπός των προοπτικών αυτών μελετών ήταν η αλγοριθμική προσέγγιση στο χειρισμό των θωρακοοσφυϊκών καταγμάτων. Η έρευνα απέδειξε την επάρκεια των ταξινομήσεων Gertzbein και Load Sharing scoring, στην επιλογή, συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία και πρόγνωση των ασθενών με κατάγματα στη θωρακοοσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Στην πρώτη μελέτη 50 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά χρησιμοποιώντας και τις δυο ταξινομήσεις. Ασθενείς με ατελή εκρηκτικά κατάγματα, εκρηκτικά διαχωριστικά κατάγματα και πλήρη εκρηκτικά κατάγματα στην θωρακοοσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (Gertzbein A 3) και με Load Sharing scoring 6 ή λιγότερο αντιμετωπίστηκαν με την τοποθέτηση θωρακοοσφυοϊερού κηδεμόνα. Η μέση απώλεια του οβελιαίου δείκτη Farcy ήταν 22% και η μέση απώλεια ύψους της πρόσθιας κολόνας του σπονδυλικού σώματος ήταν 5,5% (στατιστικά μη σημαντικά). Η λειτουργική αποκατάσταση των ασθενών της μελέτης ήταν ικανοποιητική σε 28 από τους 30 (93%) και ο μέσος όρος διόρθωσης της κατάληψης του νωτιαίου σωλήνα ήταν 50 ± 13% (στατιστικά σημαντική). Η αρχική ακτινολογική απεικόνιση της σοβαρότητας της βλάβης και η υπολειπόμενη παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης δεν είχε σχέση με το τελικό λειτουργικό αποτέλεσμα. Στην άλλη μελέτη, 100 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά με τη χρήση μόνο του Load Sharing scoring. Ασθενείς με κατάγματα θωρακοοσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και Load Sharing scoring ≤ 6, αντιμετωπίστηκαν με ένα θωρακοοσφυοϊερό κηδεμόνα και πρώϊμη κινητοποίηση. Η μέση απώλεια κύφωσης ήταν 2 μοίρες και η μέση απώλεια ύψους του πρόσθιου σπονδυλικού σώματος ήταν 9,5 %, που ήταν στατιστικά μη σημαντικά. Αντίθετα η κατάληψη του νωτιαίου, όπως έχει δειχθεί και σε άλλες μελέτες μειώνεται μετά από 6 έως 24 μήνες λόγω remodeling, μειώθηκε κατά 10% και ήταν στατιστικά σημαντική. Το λειτουργικό αποτέλεσμα ήταν ικανοποιητικό σε 55 από τους 60 ασθενών της μελέτης με σκορ 3,4 ήταν 91%, ενώ σε 5 ασθενείς (9%) με σκορ 5,6 ήταν πτωχό. Τέλος 30 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με τη χρήση των δυο ταξινομήσεων. Σε ασθενείς με Load Sharing scoring ήταν ≤ 6 και Gertzbein Α έγινε βραχεία οπίσθια σπονδυλοδεσία, σε Load Sharing scoring 7,8,9 και Gertzbein Α έγινε πρόσθια σπονδυλοδεσία και σε Load Sharing scoring 7,8,9 και Gertzbein B και C έγινε βραχεία οπίσθια σπονδυλοδεσία με πρόσθια τοποθέτηση μοσχεύματος. Η επέκταση της σπονδυλοδεσίας σε ελάχιστα σπονδυλικά επίπεδα, έκανε την επέμβαση λιγότερο επεμβατική, πιο γρήγορη και ευκολότερη τεχνικά. Οι ακτινολογικές μετρήσεις των ασθενών και πιο συγκεκριμένα του οβελιαίου δείκτη και της πρόσθιας σπονδυλικής συμπίεσης έδειξαν μικρή απώλεια, που όμως δεν επηρέασε το κλινικό αποτέλεσμα. Είναι πιθανόν η απώλεια αυτή να οφείλεται στον τρόπο λήψης των ακτινογραφιών (προεγχειρητικά ύπτια και μετεγχειρητικά σε όρθια θέση). Η νοσηλεία των ασθενών ήταν η ελάχιστη δυνατή και η λειτουργική ικανότητα των 118 ασθενών ήταν ικανοποιητική στο 73,77% των ασθενών. Επίσης νευρολογική βελτίωση παρατηρήθηκε στο 55,55% των ασθενών με νευρολογική βλάβη. Συμπερασματικά, οι ταξινομήσεις Load Sharing scoring και Gertzbein μπορούν να συνδυαστούν για τη θεραπεία και πρόγνωση των θωρακοοσφυϊκών καταγμάτων. Ο Gertzbein συσχετίζει το μηχανισμό της βλάβης με το βαθμό της αστάθειας και τη νευρολογική βλάβη. Το Load Sharing scoring συσχετίζει την ανατομία του κατάγματος (το βαθμό της συντριβής και της παρεκτόπισης) με τη μηχανική σταθερότητα. Αυτή η ταξινόμηση δεν βαθμολογεί τη συνδεσμική βλάβη και δεν έχει σχέση το μηχανισμό της βλάβης, γι’ αυτό αποτελεί ένα χρήσιμο βοηθητικό εργαλείο που μπορεί να βοηθήσει αλλά όχι να υποκαταστήσει οποιαδήποτε άλλη ταξινόμηση. Η προσεκτική επιλογή των ασθενών και η σωστή μελέτη των ακτινογραφιών, αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας θα βοηθήσουν στη σωστή απόφαση για θεραπεία. Οι ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με τη χρήση και των δυο ταξινομήσεων δεν είχαν αποτυχίες υλικού ή ψευδαρθρώσεις. Νέοι, συνεργάσιμοι ασθενείς με (ηλικία <65 έτη), χωρίς οξέα ή χρόνια καρδιοαναπνευστικά προβλήματα και μπορούν να αντέξουν μια επέμβαση σε δυο στάδια είναι οι καλύτεροι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία. Επίσης το Load Sharing scoring και η ταξινόμηση του Gertzbein μπορούν να συνδυαστούν για τη συντηρητική αντιμετώπιση και πρόγνωση των θωρακοοσφυϊκών καταγμάτων. Λόγω των τριών χαρακτηριστικών του κατάγματος, το Load Sharing scoring μπορεί να προβλέψει τις δομικές επιδράσεις στη σπονδυλική στήλη από τη βλάβη, όπως είναι η μετατραυματική κύφωση και συνεπώς τη λειτουργική αποκατάσταση των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά.