Ενδορρινική ενδοσκοπική χειρουργική της ρινός: ενδείξεις - μακροχρόνια αποτελέσματα

Abstract

The location of the nose along with the protective function that exerts, render it extremely susceptible to a number of diseases. Morbidity of the nose and sinus diseases shows a continuous increase. Rhinosinusitis is the most frequently reported chronic disease in humans, whereas chronic rhinosinusitis affects 37 million American citizens per year. Undoubtedly, over the last two decades a significant progress has been achieved regarding comprehension of the pathogenesis and the various complicated immune mechanisms involved in the diseases of the nose and sinuses. Nevertheless, conservative treatment occasionally fails and surgical action is required. In the 80’s besides existing surgical techniques dealing with rhinological diseases, appeared a new one called, Functional Endoscopic Sinus Surgery or simply, FESS. Comprehension of the pathophysiology of nasal discharge, a more systematic approach in the diagnosis of inflammatory diseases of the nose and sinuses and construction of high resolution rigid endoscopes, where the key factors that led to the development of this particular technique. Simultaneously, improvement in imaging methods, such as computed tomography, contributed to a better depiction of anatomical structures. Since its fearful appearance FESS has nowadays expanded and faces a wide spectrum of diseases, gathering a number of enthusiasts. Currently, we acknowledge that most inflammatory diseases of the nose and sinuses are rhinogenic, therefore FESS’ target is to remove anatomic obstructive abnormalities and diseased mucosa from key locations, thereby preserving as much as possible the integrity of nasal mucosa. In this way, we avoid older operative techniques that favored the creation of large smooth interconnecting cavities. In our study we followed and analyzed data from 87 adult patients with nose and paranasal sinus problems treated surgically. These patients were divided in two groups. In the first group n=46. We included patients who were treated with the classical technique of endonasal surgery at the Royal Sussex County Hospital, Brighton, United Kingdom. The second group consisted of patients who were treated using functional endoscopic techniques, at the university hospitals of Guy’s and St. Thomas. London, United Kingdom. The study intends to present LESS, to underscore its usefulness in a variety of diseases and its long term efficacy in relation to symptom improvement and recurrence. The patients were randomly selected from outpatient rhinology clinics. Most had already received some form of conservative treatment without significant improvement and were then submitted to guidelines by the supervising medical personnel. Initially, patients were asked to fill a questionnaire which apart from demographic data and personal history, was asking them to value numerically from 0-5 the severity of local symptoms along with symptoms related to their quality of life. Later, another questionnaire was filled by medical personnel intra-operatively. In the second one we recorded the dominant medical condition, the radiological findings from computed tomography, extent of surgery and intra-operative complications. In our results, no statistically significant difference was noted between the two groups regarding symptoms. Nasal corticosteroid sprays and antihistamine tablets prevailed pre-operative pharmaceutical treatment. Chronic rhinosinusutis and nasal polyposis were the diseases most commonly encountered. Assessment of CT findings according to Lund-Mackay staging system also did not show any difference between the two groups. Nevertheless, anterior ethmoidal cell involvement was noticed more often. This underlines the significant predisposing role of this particular area in the development of nose and sinus pathology. In our material there was a marked difference between the two groups regarding surgical procedures. Inferior meatal antrostomies were more frequently performed in the 1st group compared to the 2nd group where, infundibulotomy and anterior ethmoidal surgery dominated surgical practice. Generally speaking, classification and staging of a disease forms an indispensable prerequisite to check the validity of various surgical techniques. The fact that most rhinological conditions are multi factorial and some with an idiopathic character, render staging extremely difficult. Existence of various disease staging systems proves the above, simultaneously though impeding extraction of comparable results. Symptom improvement scores following surgery ranged from 76.2% to 84.4% for groups 1 and 2. respectively. It was also interesting to note that 56% of the asthmatic patients reported post-operative improvement of their lower airway symptoms. Complication rates were 8.4% and 4.8% respectively and were mainly of minor severity, except one case of CSF leak. Statistically important difference was observed with regard to post-operative packing, with the endoscopic group of patients requiring much less time, finally, recurrence rates after 20 months were 21% and 9.6% for groups 1 and 2 respectively, showing no statistically significant difference and in accordance with rates published internationally. In conclusion, functional endoscopic sinus surgery forms a useful tool and in the hands of well-trained surgeons can contribute safely and more effectively, compared to classical surgical techniques, in the treatment of various rhinological conditions. Mucosal preservation, dissection of the diseased parts only under direct vision and the ability for early detection of recurrences favor it against classical intranasal operations. Postoperative results on the quality of life of people suffering from rhinological conditions are very satisfactory. Nevertheless, the wide spectrum of symptoms along with the highly subjective description, the particular characteristics of rhinological diseases which render objective staging unattainable, form factors which impede considerably result estimation and drawing of safe conclusions. More time is definitely required until FESS with its characteristic functionality and in combination with better comprehension of the aetiology, consolidates as the therapeutic method of choice.

Η θέση της μύτης και η προστατευτική λειτουργία που επιτελεί την καθιστούν εξαιρετικά ευάλωτη σε πολλές παθήσεις. Η νοσηρότητα των παθήσεων ρινός και παραρρινίων συνεχώς αυξάνει. Η ρινοκολπίτιδα είναι το πιο συχνά αναφερόμενο νόσημα στον άνθρωπο, ενώ η χρόνια παραρρινοκολπίτιδα προσβάλλει 37 εκατομμύρια Αμερικανούς πολίτες το χρόνο. Αναμφίβολα, τις τελευταίες δύο δεκαετίες έχει συντελεσθεί σημαντική πρόοδος αναφορικά με την κατανόηση της αιτιοπαθογένειας και των πολύπλοκων ανοσολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται στις παθήσεις ρινός και παραρρινίων. Παρόλα αυτά, η συντηρητική αγωγή σε ορισμένες περιπτώσεις αποτυγχάνει και έτσι, συχνά, απαιτείται χειρουργική αντιμετώπισή των παθήσεων αυτών. Τη δεκαετία του 1980 δίπλα στις υπάρχουσες χειρουργικές τεχνικές αντιμετώπισης των ρινολογικών παθήσεων, εμφανίσθηκε η λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική ρινός και παραρρινίων. Η συγκεκριμένη τεχνική αναπτύχθηκε χάρη στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας της ρινικής έκκρισης. της συστηματικής προσέγγισης στη διάγνωση των φλεγμονωδών παθήσεων ρινός και παραρρινίων κόλπων και της κατασκευής άκαμπτων ενδοσκοπίων υψηλής ευκρίνειας. Παράλληλα, η βελτίωση των απεικονιστικών μεθόδων, όπως η αξονική τομογραφία συνετέλεσε στην καλύτερη κατανόηση των ανατομικών δομών. Από την εποχή της δειλής εμφάνισής της η τεχνική αυτή έχει στις μέρες μας εξαπλωθεί και περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα ενδείξεων, ενώ απέκτησε και πολλούς θιασώτες. Αναγνωρίζοντας σήμερα ότι οι περισσότερες των φλεγμονωδών παθήσεων των παραρρινίων κόλπων είναι ρινογενείς. η λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική στοχεύει στην αφαίρεση ανατομικών αποφρακτικών ανωμαλιών και παθολογικού βλεννογόνου από θέσεις «κλειδιά», διατηρώντας όσο περισσότερο γίνεται την ακεραιότητα του ρινικού βλεννογόνου. Αποφεύγονται με αυτόν τον τρόπο οι παλαιότερες επεμβάσεις που στόχευαν στη δημιουργία μεγάλων λείων κοιλοτήτων που επικοινωνούσαν μεταξύ τους. Στη μελέτη παρακολουθήθηκαν και αναλύθηκαν στοιχεία από 87 ενήλικες ασθενείς με προβλήματα ρινός και παραρρινίων κόλπων που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά. Οι ασθενείς αυτοί χωρίσθηκαν σε δύο ομάδες. Στην πρώτη ομάδα η 46, συμπεριλήφθησαν ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με την κλασσική τεχνική ενδορρινικής χειρουργικής ρινός και παραρρινίων στο νοσοκομείο Royal Sussex County του Brighton, Μεγάλης Βρετανίας. Η δεύτερη ομάδα n=41 περιλάμβανε ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με τη σύγχρονη τεχνική της λειτουργικής ενδοσκοπικής χειρουργικής ρινός και παραρρινίων (Functional Endoscopic Sinus Surgery ή F.E.S.S.) στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία Guy's και St.Thomas του Λονδίνου, Μεγάλης Βρετανίας. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η περιγραφή της τεχνικής της λειτουργικής ενδοσκοπικής χειρουργικής ρινός και παραρρινίων. η παρουσίαση της χρησιμότητάς της σε ένα φάσμα παθολογικών καταστάσεων και η αποτελεσματικότητά της σε βάθος χρόνου, όσον αφορά τη βελτίωση των συμπτωμάτων των ασθενών και την αποφυγή υποτροπών σε σύγκριση με την κλασσική χειρουργική τεχνική. Οι ασθενείς της μελέτης αντλήθηκαν τυχαία από τακτικά ρινολογικά εξωτερικά ιατρεία. Είχαν ως επί το πλείστον λάβει συντηρητική φαρμακευτική αγωγή χωρίς ουσιαστικό αποτέλεσμα και ακολούθησαν τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού τους. Αρχικά, οι ασθενείς κλήθηκαν να συμπληρώσουν ένα ερωτηματολόγιο που εκτός των δημογραφικών στοιχείων και του ατομικού ιστορικού, τους ζητούσε να αξιολογήσουν αριθμητικά από το 0-5 τη βαρύτητα περιοχικών συμπτωμάτων, αλλά και συμπτωμάτων σχετικών με την ποιότητα ζωής τους. Στη συνέχεια, το ιατρικό προσωπικό συμπλήρωσε ένα άλλο ερωτηματολόγιο διεγχειρητικά. Σ‘ αυτό καταγράφηκαν μεταξύ άλλων η παθολογική κατάσταση που αντιμετώπιζαν, η έκταση και το είδος της επέμβασης που διενεργήθηκε, τα ακτινολογικά ευρήματα από την αξονική τομογραφία και οι διεγχειρητικές επιπλοκές. Από τη σύγκριση των αποτελεσμάτων δε διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων όσον αφορά τη συμπτωματολογία. Στη προεγχειρητική φαρμακευτική αγωγή κατά κύριο λόγο χορηγήθηκαν νεφελώματα στεροειδών και αντιϊσταμινικά δισκία. Από πλευράς παθήσεων κυριάρχησαν η χρόνια παραρρινοκολπίτιδα και η ρινική πολυποδίαση. Η εκτίμηση των ευρημάτων της αξονικής τομογραφίας και η κατάταξη κατά Lund-Mackay δεν παρουσίασε επίσης διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων. Ωστόσο, η συχνότερη κατάληψη των προσθίων ηθμοειδών κυψελών στους περισσότερους ασθενείς και σχεδόν σε όλο το φάσμα των παθήσεων, αποδεικνύει το σημαντικό προδιαθεσικό ρόλο που διαδραματίζει ή συγκεκριμένη περιοχή στην ανάπτυξη των παθήσεων αυτών. Στο υλικό μας διαπιστώθηκαν διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων αναφορικά με την επιλογή της χειρουργικής τεχνικής. Στην πρώτη ομάδα διενεργήθηκαν συντριπτικά περισσότερες αντροστομίες κάτω ρινικού πόρου, ενώ στη δεύτερη ομάδα επικράτησε η αφαίρεση του ηθμοειδούς αγκίστρου και γενικότερα η χειρουργική των πρόσθιων ηθμοειδών κυψελών. Ωστόσο, απαραίτητη προϋπόθεση για τον έλεγχο της αξιοπιστίας των διαφόρων τεχνικών αποτελεί η κατάταξη και σταδιοποίηση της νόσου. Το γεγονός ότι πολλές ρινολογικές καταστάσεις είναι πολυπαραγοντικές και ορισμένες απ’ αυτές έχουν ιδιοπαθή χαρακτήρα, καθιστά το πρόβλημα της σταδιοποίησης εξαιρετικά δύσκολο. Απόδειξη αποτελεί η ύπαρξη πολλών συστημάτων σταδιοποίησης της νόσου που δυσχεραίνει την εξαγωγή συγκρίσιμων αποτελεσμάτων. Τα ποσοστά βελτίωσης των συμπτωμάτων μετά τη χειρουργική επέμβαση ήταν 76,2% και 84,4% για τους ασθενείς της 1ης και της 2ης ομάδας, αντίστοιχα. Ενδιαφέρον παρουσίασε η μετεγχειρητική βελτίωση και των συμπτωμάτων από το κατώτερο αναπνευστικό στους ασθενείς που έπασχαν από άσθμα σε ποσοστό 56%. Τα ποσοστά των επιπλοκών ήταν 8,4% και 4,8 αντίστοιχα και αφορούσαν κυρίως ελάσσονες επιπλοκές, εκτός από μία περίπτωση διαφυγής ΕΝΥ. Σημαντική διαφορά παρατηρήθηκε στο χρόνο παραμονής του πωματισμού, με την ενδοσκοπική ομάδα ασθενών να απαιτεί λιγότερο χρόνο. Τέλος, οι υποτροπές μετά από διάστημα περίπου 20 μηνών, 21% και 9,6% για τις δύο ομάδες αντίστοιχα, δε παρουσιάζουν διαφορά μεταξύ τους και βρίσκονται σε συμφωνία με διεθνείς μελέτες. Συμπερασματικά, η ενδοσκοπική ενδορρινική χειρουργική αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο που, στα χέρια σωστά εκπαιδευμένων χειρουργών, συμβάλλει με ασφάλεια και αποτελεσματικότερα από τις κλασικές χειρουργικές τεχνικές στην αντιμετώπιση πολλαπλών παθήσεων, κυρίως στις περιπτώσεις που ανθίστανται στη συντηρητική αντιμετώπιση. Ο σεβασμός του βλεννογόνου, η αφαίρεση μόνο των παθολογικών τμημάτων υπό άμεση όραση και η δυνατότητα πρώιμης ανίχνευσης υποτροπών την κάνουν να υπερτερεί έναντι των κλασικών ενδορρινικών επεμβάσεων. Τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής των ανθρώπων που πάσχουν από ρινολογικές παθήσεις είναι πολύ ικανοποιητικά. Ωστόσο, το ευρύ φάσμα των συμπτωμάτων με την υποκειμενικότητα που περιγράφονται, καθώς και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των ρινολογικών παθήσεων με τη δυσχέρεια αντικειμενικής σταδιοποίησης που υπάρχει αποτελούν παράγοντες που δυσχεραίνουν σημαντικά την εκτίμηση των αποτελεσμάτων και την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων. Σίγουρα, χρειάζεται περισσότερος χρόνος μέχρις ότου, η ενδοσκοπική χειρουργική ρινός με τη λειτουργικότητα που τη διακρίνει και σε συνδυασμό με την καλύτερη κατανόηση της αιτιοπαθογένειας, εμπεδωθεί ως η θεραπευτική μέθοδος εκλογής.