Συμβολή στη μελέτη των αιμοδυναμικών διαταραχών κατά την αφαίρεση του φαιοχρωμοκυτώματος

Abstract

The optimization of perioperative control systems of patients undergoing pheochromocytoma excision leads to the decrease of morbidity and mortality rates. Intraoperative problems likely to occur include severe hypertensive crises, tachyarrhyrmias and hypotension. The aim of the present study is to prevent and avoid the aforementioned problems. We studied 15 patients, aged 15-73, ASA I-IV, that underwent pheochromocytoma ablation. The patients were pretreated for about 15 days with adrenergic blockers followed by β- blockers. The day beforesurgery we administered to selected cases 1-2 U of blood to achieve satisfactory intravascular volume. For the induction of anesthesia we chose drugs known not to cause tachycardia, histamine release and thereby catecholamine release on one hand and do not sensitize the myocardium to catecholamines on the other. Drugs of choice for our patients include diazepame, etomidate, alfentanyl, vecuronium and isoflurane. During the surgery, in addition to routine monitoring, we recorded arterial pressure, pulmonary pressures, central venous pressure, cardiac output and oxygen saturation of the mixed venous blood in pulmonary artery with the use of a Swan-Ganz catheter (OPTIQ). We also recorded cardiac index, systemic vascular resistance, pulmonary resistance, mixed venous oxygen content, oxygen delivery, oxygen consumption and arteriovenous difference in O2 content in the following six phases: The first phase corresponds to the basic measurements performed after the insertion of the Swan-Ganz catheter. The second corresponds to the start of the surgery, the third to tumor preparation before the ligation of the renal vein, the fourth after tumor removal and the fifth to the termination of the surgery before the awaking of the patient. The sixth stands for the first postoperating day 24 hours later. The processing of the results was carried out with the system Student t-test, after the data had been checked with the Kolmogorov- Smirnov test. The results for each variable are as follows: Heart rate ranged within normal limits showing a peak value the first postoperative day. Arterial pressure presented a rapid increase duringtumor preparation and a statistically significant decrease after its ablation in both the two aforementioned phases (p<0,001). From the application of the parametric method of linear correlation a positive correlation was found with the systemic vascular resistances. Central venous pressure, wedge and pulmonary pressures followed the same course as arterial pressure. The first postoperative day pulmonary pressures returned to normal with the highest value the first postoperative day. Positive correlation was found with oxygen delivery and consumption and inverse correlation with systemic vascular and pulmonary resistances. Cardiac output as well as cardiac index ranged within low or normal limits with peak values the first postoperative day. Positive correlation was found with oxygen delivery and consumption and negative with systemic peripheral and pulmonary resistances. Vascular resistances showed a marked increase during the manipulation of the tumor and after its removal they started to decline. It is considered a remarkable finding that they returned to normal the first postoperative day. Pulmonary resistances showed the greatest increase during tumor preparation. Oxygen delivery was low intraoperatively in all phases except for 2 patients, and the first postoperative day it returned to normal with the exception of the 2 patientsmentioned above in whom it remained high. As regards oxygen consumption a statistically significant difference was found in the repeated measurements with the greatest value the first operative day. Mixed venous blood saturation ranged within normal limits with peak value during tumor manipulation. Arterio-venous difference in O2 content ranged within low and normal limits and the highest value was found during tumor manipulation. Hypertensive crises were treated intraoperatively with sodium nitroprusside solutions. It was not considerednecessary to administer supplementary vasoconstrictors. As regards the hypotension that usually occurs after tumor removal, this was moderated to a certain extent by achieving satisfactory vascular loading preoperatively and maintaining intraoperatively sufficient intravascular volume with the replacement of blood and liquid losses. Besides, the administration of liquids, blood and plasma after tumor ablation, guided by central venous and wedge pressures, contributed to the right adjustment of arterial pressure without pharmacological support. In our patients no intraoperative, tachyarrhythmias were found to require special treatment. All our patients had a good outcome.

Η χειρουργική αφαίρεση ενός φαιοχρωμοκυττώματος συνοδεύεται από σημαντικές αιμοδυναμικές διαταραχές,Σκοπός της μελέτης είναι η πρόληψη και η αποφυγή των ανωτέρω διαταραχών. Μελετήθηκαν 15 ασθενείς, ηλικίας 15-73 χρονών, κατηγορίας I-IV κατά ASA, που υποβλήθηκαν σε αφαίρεση φαιοχρωμοκυττώματος. Οι ασθενείς υποβάλλονταν σε προεγχειρητική φαρμακευτική αγωγή περίπου 1 εβδομάδα. Αρχικά με α-αποκλειστές των αδρενεργικών υποδοχέων και στη συνέχεια και με β- αποκλειστές για την αναστολή των συνεπειών της έκκρισης των κατεχολαμινών. Επίσης την παραμονή εχορηγείτο σε επιλεγμένες περιπτώσεις 1-2 μονάδες αίμα για την επίτευξη ικανοποιητικού ενδοαγγειακού όγκου. Για την πρόκληση και διατήρηση της αναισθησίας επιλέχτηκαν φάρμακα που είναι γνωστό ότι αφενός δεν προκαλούν ταχυκαρδία, έκλυση ισταμίνης και κατά συνέπεια παραγωγή κατεχολαμινών και αφετέρου δεν ευαισθητοποιούν το μυοκάρδιο στις κατεχολαμίνες. Φάρμακα εκλογής για τους ασθενείς της μελέτης ήταν τα: διαζεπάμη, ετομιδάτη, αλφεντανύλη, βεκουρόνιο και ισοφλουράνιο. Με τη βοήθεια του πνευμονικού καθετήρα Swan Ganz (OPTIQ), καθ' όλη τη διάρκεια του χειρουργείου, υπήρχε άμεση μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού, των πνευμονικών πιέσεων, της κεντρικής φλεβικής πίεσης, της καρδιακής παροχής και του κορεσμού σε οξυγόνο του μικτού φλεβικού αίματος στην πνευμονική αρτηρία. Επίσης υπολογίζονταν ο καρδιακός δείκτης, οι αντιστάσειςτης συστηματικής κυκλοφορίας, οι αντιστάσεις της πνευμονικής κυκλοφορίας, η περιεκτικότητα σε 02 του μικτού φλεβικού αίματος, η προσφορά οξυγόνου στους ιστούς, η κατανάλωση οξυγόνου από τους ιστούς καθώς και η αρτηριοφλεβική διαφορά σε περιεκτικότητα Ο2. στις εξής έξη φάσεις: Η πρώτη φάση αφορά τις βασικές μετρήσεις που γινόταν μετά την είσοδο του καθετήρα Swan-Ganz. Η δεύτερη φάση τις μετρήσεις μετά την έναρξη του χειρουργείου, η τρίτη τις μετρήσεις κατά τη διάρκεια παρασκευής του όγκου και πριν την απολίνωση της νεφρικής φλέβας, η τέταρτη φάση αφορά τις μετρήσεις μετά την αφαίρεση του όγκου και η πέμπτη τις μετρήσεις στο τέλος του χειρουργείου και πριν την αφύπνιση του ασθενούς. Η έκτη είναι την πρώτη μετεγχειρητική μέρα, 24 ώρες μετά. Η επεξεργασία των αποτελεσμάτων έγινε με το σύστημα Student t-test, αφού πρώτα έγινε έλεγχος για την κανονικότητα των δεδομένων με το Kolmogorov-Smirnov test. Τα αποτελέσματα έχουν ως εξής: Η αρτηριακή πίεση παρουσίασε έντονες διακυμάνσεις με πολύ μεγάλη αύξηση κατά την παρασκευή του όγκου και πτώση μετά την αφαίρεση του, στατιστικώς σημαντική και στις δυο παραπάνω αναφερόμενες φάσεις p<0,001. Από την εφαρμογή της παραμετρικής μεθόδου γραμμικής συσχέτισης βρέθηκε θετική συσχέτιση με τις συστηματικές περιφερικές αντιστάσεις. Η κεντρική φλεβική πίεση, η πίεση εξ ενσφηνώσεως καθώς και οι πνευμονικές πιέσεις ακολούθησαν την πορεία της αρτηριακής πίεσης. Την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα οι πνευμονικές πιέσεις επανήλθαν στα φυσιολογικά επίπεδαεκτός από έναν ασθενή, ενώ η κεντρική φλεβική και η πίεση εξ ενσφηνώσεως παρέμειναν αυξημένες σε 9 και 10 ασθενείς αντίστοιχα. Η καρδιακή παροχή καθώς και ο καρδιακός δείκτης κυμάνθηκαν σε χαμηλά ή φυσιολογικά επίπεδα με μεγαλύτερη τιμή την πρώτη μετεγχειρητική μέρα. Βρέθηκε θετική συσχέτιση με την προσφορά και κατανάλωση οξυγόνου και αρνητική συσχέτιση με τις συστηματικές περιφερικές και πνευμονικές αντιστάσεις. Οι περιφερικές αντιστάσεις παρουσίασαν πολύ μεγάλη αύξηση κατά τη διάρκεια του χειρισμού του όγκου και μετά την αφαίρεση του άρχισε η πτωτική πορεία. Το αξιοσημείωτο ήταν ότι την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα επανήλθαν στα φυσιολογικά όρια. Οι πνευμονικές αντιστάσεις παρουσίασαν τη μεγαλύτερη αύξηση κατά την παρασκευή του όγκου. Η προσφορά οξυγόνου ήταν χαμηλή διεγχειρητικά σε όλες τις φάσεις εκτός από 2 αρρώστους, τη δε πρώτη μετεγχειρητική ημέρα αποκαταστάθηκε σε φυσιολογικά επίπεδα εκτός των 2 παραπάνω ασθενών στους οποίους παρέμεινε υψηλή. Όσο αφορά την κατανάλωση οξυγόνου βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στις επαναλαμβανόμενες μετρήσεις με μεγαλύτερη τιμή την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Ο κορεσμός του μικτού φλεβικού αίματος κυμάνθηκε στα φυσιολογικά επίπεδα με μεγαλύτερη τιμή την πρώτη μετεγχειρητική μέρα. Στην αρτηριοφλεβική διαφορά σε περιεκτικότητα 02. δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά στις επαναλαμβανόμενες μετρήσεις και η υψηλότερη τιμή βρέθηκε κατά τη φάση χειρισμών του όγκου. Διεγχειρητικά, οι υπερτασικές κρίσεις αντιμετωπίσθηκαν με διάλυμα νιτροπρωσσικού νατρίου. Δεν χρειάστηκε να χορηγηθεί συμπληρωματικά άλλο αγγειοσυσπαστικό. Όσον αφορά την πτώση της πίεσης που συνήθως εμφανίζεται μετά την αφαίρεση του όγκου, ως ένα βαθμό αποφεύχθηκε με την επίτευξη ικανοποιητικής πληρότητας των αγγείων προεγχειρητικά και τη διατήρηση διεγχειρητικά επαρκούς ενδοαγγειακού όγκου, με την αναπλήρωση των απωλειών αίματος και υγρών. Επίσης, η χορήγηση υγρών, αίματος και πλάσματος μετά την αφαίρεση του όγκου, με οδηγό την κεντρική φλεβική και πίεση εξενσφηνώσεως, συνέβαλε στη σωστή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης χωρίς φαρμακευτική υποστήριξη. Στους ασθενείς της μελέτης δεν παρατηρήθηκαν διεγχειρητικά ταχυαρρυθμίες ώστε να χρειάζονται ιδιαίτερη αντιμετώπιση.