Συσχέτιση των κλινικών αποτελεσμάτων με βάση την κύρια ένδειξη διακαθετηριακής σύγκλεισης παραβαλβιδικής ανεπάρκειας: αιμόλυση ή καρδιακή ανεπάρκεια

Abstract

Background: Paravalvular leak (PVL) is an important complication following surgical heart valve replacement and may present with symptoms of heart failure, hemolytic anemia, or a combination of both. Transcatheter paravalvular leak closure (TPVLC) is a therapeutic option for selected patients with increased surgical risk and suitable anatomy. Objective:The aim of this multicenter study was to investigate whether the primary clinical indication for transcatheter paravalvular leak closure—hemolysis or symptomatic heart failure—was associated with procedural effectiveness and mid-term patient outcomes. The study also examined the impact of PVL location on clinical outcomes and the long-term hematologic response of patients with hemolysis following the intervention. Methods: A retrospective multicenter study was conducted in patients who underwent TPVLC at five Greek centers. The co-primary endpoints were technical and clinical success according to the primary indication for the intervention. Secondary endpoints were technical and clinical success according to PVL location, as well as survival according to the primary indication and valve position. In the hemolysis subgroup, lactate dehydrogenase (LDH), hemoglobin, indirect bilirubin, transfusion requirement, and the occurrence of intervention-related hemolysis were assessed longitudinally. Survival was estimated using the Kaplan–Meier method. Results: A total of 76 patients were included, of whom 42 underwent TPVLC primarily for hemolysis and 34 for symptomatic heart failure. Technical success in the overall population was 92.1%, and clinical success was 81.6%. The prevalence of clinically significant grade III–IV PVL decreased from 85.5% before the intervention to 5.3% after the intervention (p < 0.001), while mean NYHA functional class improved from 2.95 ± 0.71 to 1.47 ± 0.74 (p < 0.001). Regarding the co-primary endpoints, no statistically significant difference was observed between the hemolysis and heart failure groups in technical success (88.1% vs. 97.1%, p = 0.150) or clinical success (73.8% vs. 91.2%, p = 0.052). Regarding the secondary endpoints, technical success did not differ significantly between aortic and mitral PVL (92.9% vs. 91.7%, p = 0.853). Similarly, no statistically significant difference was observed in clinical success between aortic and mitral PVL (85.7% vs. 79.2%, p = 0.478). Mean follow-up duration was 20 ± 4 months. At the last available follow-up, 53 of 76 patients (69.7%) were alive. Survival did not differ significantly according to the primary indication for the intervention (p = 0.827): 27 of 42 patients in the hemolysis group (64.3%) and 26 of 34 patients in the heart failure group (76.5%) were alive. By contrast, survival differed significantly according to PVL location (p = 0.007), with 25 of 28 patients with aortic PVL (89.3%) and 28 of 48 patients with mitral PVL (58.3%) alive at the last follow-up. In the subgroup of 42 patients with hemolysis, LDH decreased from 1289 ± 540 IU/L before the intervention to 901 ± 235 IU/L at 1 month, although this change was not statistically significant (p = 0.141). A statistically significant reduction was observed from 6 months onward and was maintained through 24 months, when LDH reached 504 ± 109 IU/L (p = 0.010).Hemoglobin increased from 9.34 ± 1.10 g/dL before the intervention to 10.03 ± 1.36 g/dL at 1 month (p = 0.009) and to 11.37 ± 1.69 g/dL at 24 months (p = 0.001). Indirect bilirubin decreased from 2.52 ± 1.99 mg/dL before the intervention to 1.50 ± 2.10 mg/dL at 1 month (p = 0.001) and to 0.74 ± 0.41 mg/dL at 24 months (p = 0.004). Transfusion requirement decreased from 26 patients (61.9%) before the intervention to 7 patients (16.7%) at 6 months after TPVLC (p = 0.009). TPVLC-related hemolysis occurred in 3 patients (7.1%). Conclusions: TPVLC was associated with high rates of technical and clinical success, a significant reduction in PVL severity, and improvement in patients’ functional status. The primary indication for the intervention was not associated with significant differences in technical success, clinical success, or survival. Aortic PVL location was associated with more favorable mid-term survival compared with mitral PVL. In patients with hemolysis, TPVLC was associated with significant and sustained improvement in hematologic parameters and a substantial reduction in transfusion requirement.

Εισαγωγή: Η παραβαλβιδική διαφυγή (paravalvular leak, PVL) αποτελεί σημαντική επιπλοκή μετά από χειρουργική αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας και μπορεί να εκδηλωθεί με συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, αιμολυτική αναιμία ή συνδυασμό των δύο. Η διακαθετηριακή σύγκλειση παραβαλβιδικής διαφυγής (transcatheter paravalvular leak closure, TPVLC) αποτελεί θεραπευτική επιλογή σε επιλεγμένους ασθενείς με αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο και κατάλληλη ανατομία. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας πολυκεντρικής μελέτης ήταν να διερευνηθεί κατά πόσον η κύρια κλινική ένδειξη της διακαθετηριακής σύγκλεισης παραβαλβιδικής διαφυγής —αιμόλυση ή συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας— σχετίζεται με την αποτελεσματικότητα της παρέμβασης και τη μεσοπρόθεσμη έκβαση των ασθενών. Επιπλέον, διερευνήθηκε η επίδραση της ανατομικής θέσης της διαφυγής στα κλινικά αποτελέσματα και η μακροχρόνια αιματολογική ανταπόκριση των ασθενών με αιμόλυση μετά την παρέμβαση. Μέδοθος: Πραγματοποιήθηκε αναδρομική πολυκεντρική μελέτη ασθενών που υποβλήθηκαν σε TPVLC σε πέντε ελληνικά κέντρα. Συμπρωτεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν η τεχνική και η κλινική επιτυχία ανάλογα με την κύρια ένδειξη της παρέμβασης. Δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν η τεχνική και η κλινική επιτυχία ανάλογα με τη θέση της PVL, καθώς και η επιβίωση ανάλογα με την κύρια ένδειξη και τη βαλβιδική θέση. Στην υποομάδα της αιμόλυσης αξιολογήθηκαν διαχρονικά η γαλακτική αφυδρογονάση (LDH), η αιμοσφαιρίνη, η έμμεση χολερυθρίνη, η ανάγκη για μεταγγίσεις και η εμφάνιση αιμόλυσης σχετιζόμενης με την παρέμβαση. Η επιβίωση εκτιμήθηκε με τη μέθοδο Kaplan–Meier. Αποτελέσματα: Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 76 ασθενείς, από τους οποίους 42 είχαν ως κύρια ένδειξη σύγκλεισης την αιμόλυση και 34 τα συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Η τεχνική επιτυχία στο συνολικό δείγμα ήταν 92.1% και η κλινική επιτυχία 81.6%. Η συχνότητα κλινικά σημαντικής PVL βαθμού III–IV μειώθηκε από 85.5% προεπεμβατικά σε 5.3% μετεπεμβατικά (p < 0.001), ενώ το μέσο λειτουργικό στάδιο κατά NYHA βελτιώθηκε από 2.95 ± 0.71 σε 1.47 ± 0.74 (p < 0.001). Ως προς τα συμπρωτεύοντα καταληκτικά σημεία, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων αιμόλυσης και καρδιακής ανεπάρκειας ούτε στην τεχνική επιτυχία (88.1% έναντι 97.1%, p = 0.150) ούτε στην κλινική επιτυχία (73.8% έναντι 91.2%, p = 0.052). Ως προς τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία, η τεχνική επιτυχία δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ αορτικής και μιτροειδικής PVL (92.9% έναντι 91.7%, p = 0.853). Αντίστοιχα, δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ως προς την κλινική επιτυχία (85.7% έναντι 79.2%, p = 0.478).Η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 20 ± 4 μήνες. Κατά την τελευταία διαθέσιμη παρακολούθηση, 53 από τους 76 ασθενείς (69.7%) ήταν εν ζωή. Η επιβίωση δεν διέφερε στατιστικά σημαντικά ανάλογα με την κύρια ένδειξη της παρέμβασης (p = 0.827): ήταν εν ζωή 27 από τους 42 ασθενείς της ομάδας αιμόλυσης (64.3%) και 26 από τους 34 ασθενείς της ομάδας καρδιακής ανεπάρκειας (76.5%). Αντίθετα, η επιβίωση διέφερε σημαντικά ανάλογα με τη θέση της PVL (p = 0.007), με 25 από τους 28 ασθενείς με αορτική PVL (89.3%) και 28 από τους 48 ασθενείς με μιτροειδική PVL (58.3%) να είναι εν ζωή κατά την τελευταία παρακολούθηση. Στην υποομάδα των 42 ασθενών με αιμόλυση, η LDH μειώθηκε από 1289 ± 540 IU/L προεπεμβατικά σε 901 ± 235 IU/L στον πρώτο μήνα, χωρίς η μεταβολή να είναι στατιστικά σημαντική (p = 0.141). Στατιστικά σημαντική μείωση παρατηρήθηκε από τον έκτο μήνα και διατηρήθηκε έως τους 24 μήνες, οπότε η LDH διαμορφώθηκε σε 504 ± 109 IU/L (p = 0.010). Η αιμοσφαιρίνη αυξήθηκε από 9.34 ± 1.10 g/dL προεπεμβατικά σε 10.03 ± 1.36 g/dL στον πρώτο μήνα (p = 0.009) και σε 11.37 ± 1.69 g/dL στους 24 μήνες (p = 0.001). Η έμμεση χολερυθρίνη μειώθηκε αντίστοιχα από 2.52 ± 1.99 mg/dL σε 1.50 ± 2.10 mg/dL στον πρώτο μήνα (p = 0.001) και σε 0.74 ± 0.41 mg/dL στους 24 μήνες (p = 0.004). Η ανάγκη για μεταγγίσεις μειώθηκε από 26 ασθενείς (61.9%) προεπεμβατικά σε 7 ασθενείς (16.7%) στους έξι μήνες μετά την παρέμβαση (p = 0.009). Αιμόλυση σχετιζόμενη με την TPVLC καταγράφηκε σε 3 ασθενείς (7.1%).Συμπεράσματα: Η TPVLC παρουσίασε υψηλά ποσοστά τεχνικής και κλινικής επιτυχίας και συσχετίστηκε με σημαντική μείωση της βαρύτητας της PVL και βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης των ασθενών. Η κύρια ένδειξη της παρέμβασης δεν συσχετίστηκε με σημαντικές διαφορές στην τεχνική επιτυχία, την κλινική επιτυχία ή την επιβίωση. Η αορτική θέση της PVL συσχετίστηκε με ευνοϊκότερη μεσοπρόθεσμη επιβίωση σε σύγκριση με τη μιτροειδική θέση. Στους ασθενείς με αιμόλυση, η TPVLC συσχετίστηκε με σημαντική και διατηρούμενη βελτίωση των αιματολογικών δεικτών και ουσιαστική μείωση της ανάγκης για μεταγγίσεις.