Εμβολιαστική κάλυψη έναντι του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) των κοριτσιών 12 έως 18 ετών στην Ελλάδα και διαχείριση των παραγόντων που επηρεάζουν τη λήψη απόφασης των γονέων για τον εμβολιασμό των θυγατέρων τους με βάση τα Συμπεριφορικά Οικονομικά

Abstract

Introduction: Human papillomavirus (HPV) is the most common sexually transmitted infection worldwide and is causally associated with the development of cervical cancer, as well as other malignancies in areas including the anogenital region and the oropharynx, affecting both sexes. Transmission occurs primarily through sexual contact, while its consequences include the development of genital warts and precancerous lesions that may progress to invasive cancer. HPV vaccination constitutes the primary measure of primary prevention and has been proven effective in reducing disease incidence; however, vaccination coverage remains low in many countries, including Greece, with parental hesitancy being one of the main reasons. Understanding parental intention to vaccinate their daughters and the cognitive, psychosocial, and cultural factors influencing this intention is critical for the design of targeted public health policies. In this context, the COM-B model (Capability, Opportunity, Motivation → Behavior) provides a contemporary and holistic approach, initially for understanding and subsequently for selecting appropriate behavior change interventions, offering a comprehensive framework for behavior analysis, while Behavioral Economics sheds light on cognitive limitations, biases, and the role of incentives in health decision-making beyond the rational model of classical economic theory. Aim: The primary aim of this doctoral dissertation was to estimate HPV vaccination coverage among female students aged 12–18 years attending lower and upper secondary education in Greece, as well as to investigate the demographic, cognitive, and psychosocial factors influencing parental decision-making regarding the vaccination of their daughters. Additionally, the effectiveness of a structured distance-learning educational intervention was evaluated among parents who had not vaccinated their daughters, to examine its impact on shaping attitudes toward facilitating the decision to vaccinate against HPV. Finally, through an experimental condition based on the principles of Behavioural Economics, the effect of financial incentives on strengthening parental intention in decision-making regarding vaccination was investigated. Methods: The study design included three distinct phases. In the first phase, a primary, cross-sectional, nationwide field study was conducted from September 2021 to March 2022. A multistage sampling method was applied, and 3,205 parents or guardians from 46 school units participated by completing an anonymous questionnaire. In the second phase, a quasi-experimental pre–post study was implemented through a distance-learning platform (Moodle), during which changes in attitudes and vaccination intention were assessed in a sample of 29 parents who had not vaccinated their daughters. In the third phase, the effect of a financial incentive on vaccination completion was examined, involving a €100 lottery for three separate families, alongside monitoring experimental and control groups from July 2022 to February 2023. The study was approved by the Ministry of Education and the Ethics and Research Committee of the University of West Attica. Results: A total of 6,329 parents received the questionnaire, of whom 3,205 returned it completed (response rate: 50.6%). The responses corresponded to 4,695 daughters. Full HPV vaccination coverage was estimated at 62.5%, while 67.2% of girls had received at least one dose. No statistically significant geographical differences were observed between Attica and the rest of Greece.The strongest predictors of vaccination behavior were maternal vaccination history (OR [95% CI] = 3.115 [1.857–5.362], p < .001), the daughter’s attendance in upper secondary education (OR [95% CI] = 2.458 [1.885–3.204], p < .001), parental age ≥40 years compared to younger parents (OR [95% CI] = 1.437 [1.014–2.035], p = .041), higher parental educational level (at least secondary education) (OR [95% CI] = 2.374 [1.527–3.691], p < .001), and higher basic knowledge about the vaccine (OR [95% CI] = 1.690 [1.402–2.037], p < .001). The likelihood of positive intention was approximately doubled when the daughter attended upper secondary school (OR [95% CI] = 1.98 [1.32, 2.97], p < .001). Increased intention was also associated with higher basic vaccine knowledge (OR [95% CI] = 1.68 [1.35, 2.09], p < .001), greater influence from experts (OR [95% CI] = 1.65 [1.35, 2.00], p < .001), absence of concerns about potential side effects (OR [95% CI] = 2.35 [1.78, 3.09], p < .001), and feelings of relief due to protection from serious diseases (OR [95% CI] = 1.83 [1.50, 2.23], p < .001). Additionally, information provided by competent authorities regarding the importance of vaccination was associated with increased likelihood of positive vaccination intention (OR [95% CI] = .64 [.42, .99], p = .048). Regarding the educational intervention, which was measured before and after its implementation, the t-test results demonstrated statistically significant improvements in key variables. Vaccination intention for the first daughter increased from M = 2.34 (SD = 1.370) to M = 3.55 (SD = 0.827), t(28) = –5.833, p < .001. A similar increase was observed for the second daughter, despite the small sample size (N = 8), (t(7) = –2.646, p = .033), while insufficient data were available for the third and fourth daughters. The intervention was also associated with significant changes in behavioral intention indicators, such as intention to seek information (t(24) = –5.237, p < .001), discussion with a trusted individual (t(28) = –5.525, p < .001), scheduling an appointment with a specialist (t(25) = –4.035, p < .001), and vaccination planning (t(26) = –2.301, p = .030). Additionally, the belief that “the vaccine is unnecessary” significantly decreased (t(26) = –2.267, p = .032). Regarding the experimental phase, although none of the parents in the experimental groups met the eligibility criteria for participation in the €100 lottery—since no proof of vaccination completion for their daughters was submitted—the financial incentive appeared to have a reinforcing effect when combined with educational intervention and an already formed positive intention. Conclusions: HPV vaccination coverage in Greece, although higher than previous estimates, remains below the public health target of 90% coverage. Parental decision-making constitutes a complex psychosocial phenomenon that is not determined solely by knowledge but is critically influenced by trust in healthcare professionals, maternal vaccination history, and emotional motivations. Structured educational interventions incorporating principles of Behavioural Economics and social-cognitive models represent an effective tool for reducing hesitancy. A reorientation of public health policies toward targeted parental education, strengthening the role of healthcare professionals, and removing practical and psychological barriers to vaccination is recommended. Financial incentives are considered useful as a complementary measure rather than a standalone solution.

Εισαγωγή: Ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) αποτελεί την πιο συχνή σεξουαλικά μεταδιδόμενη λοίμωξη παγκοσμίως και συνδέεται αιτιολογικά με την ανάπτυξη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, καθώς και άλλων κακοηθειών σε άλλες περιοχές μεταξύ αυτών της πρωκτογεννητικής περιοχής και του στοματοφάρυγγα προσβάλλοντας και τα δύο φύλα. Η μετάδοση του ιού πραγματοποιείται κυρίως μέσω της σεξουαλικής επαφής, ενώ οι επιπτώσεις περιλαμβάνουν την εμφάνιση γεννητικών κονδυλωμάτων και προκαρκινικών αλλοιώσεων που μπορεί να εξελιχθούν σε διηθητικό καρκίνο. Ο εμβολιασμός έναντι του HPV αποτελεί το βασικό μέτρο πρωτογενούς πρόληψης και έχει αποδειχθεί αποτελεσματικός στη μείωση της επίπτωσης της νόσου, ωστόσο η εμβολιαστική κάλυψη παραμένει χαμηλή σε πολλές χώρες, συμπεριλαμβανομένης της Ελλάδας, με έναν από τους κύριους λόγους την διστακτικότητα των γονέων. Η κατανόηση της πρόθεσης των γονέων για εμβολιασμό των θυγατέρων τους και των γνωστικών, ψυχοκοινωνικών και πολιτισμικών παραγόντων που την επηρεάζουν είναι κρίσιμη για τον σχεδιασμό στοχευμένων πολιτικών δημόσιας υγείας. Προς αυτή την κατεύθυνση, το μοντέλο COM-B (Capability, Opportunity, Motivation → Behavior) αποτελεί μια σύγχρονη και ολιστική προσέγγιση, αρχικά για την κατανόηση και στην συνέχεια, για την επιλογή της κατάλληλης παρέμβασης αλλαγής της συμπεριφοράς, προσφέροντας ένα ολοκληρωμένο πλαίσιο ανάλυσης της συμπεριφοράς, ενώ τα Συμπεριφορικά Οικονομικά φωτίζουν τους γνωστικούς περιορισμούς, τις προκαταλήψεις και τον ρόλο των κινήτρων στη λήψη αποφάσεων υγείας πέρα από το ορθολογικό υπόδειγμα της κλασικής οικονομικής θεωρίας. Σκοπός: Η παρούσα διδακτορική διατριβή είχε ως κύριο σκοπό την εκτίμηση της εμβολιαστικής κάλυψης έναντι του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) σε μαθήτριες Γυμνασίου και Λυκείου ηλικίας 12-18 ετών στην Ελλάδα, καθώς και τη διερεύνηση των δημογραφικών, γνωστικών, ψυχοκοινωνικών παραγόντων που επηρεάζουν την απόφαση των γονέων για εμβολιασμό των θυγατέρων τους. Επιπλέον, αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα μιας δομημένης εξ αποστάσεως εκπαιδευτικής παρέμβασης σε γονείς που δεν είχαν εμβολιάσει τις θυγατέρες τους, προκειμένου να διερευνηθεί η επίδρασή της στην διαμόρφωση των στάσεων προς την κατεύθυνση της διευκόλυνσης της λήψης της απόφασης για εμβολιασμό των θυγατέρων τους έναντι του HPV. Τέλος, μέσα από μια οιονεί πειραματική συνθήκη που ήταν δομημένη πάνω στις αρχές των Συμπεριφορικών Οικονομικών, διερευνήθηκε η επίδραση οικονομικών κινήτρων στην ενίσχυση της πρόθεσης των γονέων στην λήψη της απόφασης για εμβολιασμό των θυγατέρων τους. Μέθοδοι: Ο σχεδιασμός της έρευνας περιλάμβανε τρεις διακριτές φάσεις. Στην πρώτη φάση πραγματοποιήθηκε πρωτογενής, συγχρονική, πανελλαδική μελέτη πεδίου κατά το χρονικό διάστημα από τον Σεπτέμβριο του 2021 έως τον Μάρτιο του 2022. Η δειγματοληψία ήταν πολυσταδιακή και συμμετείχαν 3,205 γονείς ή κηδεμόνες από 46 σχολικές μονάδες, οι οποίοι συμπλήρωσαν ανώνυμο ερωτηματολόγιο σε έντυπη μορφή. Στη δεύτερη φάση υλοποιήθηκε ημι-πειραματική μελέτη τύπου (πριν-μετά) μέσω πλατφόρμας τηλεκπαίδευσης (Moodle), κατά την οποία αξιολογήθηκε η μεταβολή των στάσεων και της πρόθεσης εμβολιασμού σε δείγμα 29 γονέων που δεν είχαν εμβολιάσει τις θυγατέρες τους. Στην τρίτη φάση διερευνήθηκε η επίδραση οικονομικού κινήτρου στην ολοκλήρωση του εμβολιασμού, ύψους 100 ευρώ σε 3 ξεχωριστές οικογένειες μέσω κλήρωσης και μέσω παρακολούθησης πειραματικών ομάδων και ομάδων ελέγχου από τον Ιούλιο του 2022 έως τον Φεβρουάριο του 2023. Αποτελέσματα: Στην μελέτη έλαβαν ερωτηματολόγιο 6,329 γονείς εκ των οποίων 3,205 τα επέστρεψαν απαντημένα (ποσοστό ανταπόκρισης 50.6%). Οι απαντήσεις αντιστοιχούσαν σε 4,695 θυγατέρες. Η πλήρης εμβολιαστική κάλυψη έναντι του HPV υπολογίστηκε στο 62.5%, ενώ το 67.2% των κοριτσιών είχε λάβει τουλάχιστον μία δόση. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές γεωγραφικές διαφορές μεταξύ Αττικής και υπόλοιπης Ελλάδας. Ως ισχυρότεροι προβλεπτικοί δείκτες της εμβολιαστικής συμπεριφοράς αναδείχθηκαν ο προηγούμενος εμβολιασμός της μητέρας (OR [95% CI] = 3.115 [1.857–5.362] p < .001), η φοίτηση της κόρης στο Λύκειο (OR [95% CI] = 2.458 [1.885–3.204] p < .001), η ηλικία των γονέων από 40 ετών και άνω σε σχέση με τους νεότερους (OR [95% CI] = 1.437 [1.014–2.035] p = .041), το υψηλότερο εκπαιδευτικό επίπεδο των γονέων με απολυτήριο τουλάχιστον λυκείου και πάνω (OR [95% CI] = 2.374 [1.527–3.691] p < .001) και η υψηλότερη βασική γνώση για το εμβόλιο (OR [95% CI] = 1.690 [1.402–2.037] p < .001). Η πιθανότητα θετικής πρόθεσης στους γονείς που δεν είχαν εμβολιάσει τις θυγατέρες τους ήταν περίπου διπλάσια όταν η κόρη φοιτούσε στο Λύκειο (OR [95% CI] = 1.98 [1.32, 2.97] p < .001). Η αυξημένη πρόθεση συσχετίστηκε επίσης με υψηλότερη βασική γνώση για το εμβόλιο (OR [95% CI] = 1.68 [1.35, 2.09] p < .001), με μεγαλύτερη επιρροή από ειδικούς (OR [95% CI] = 1.65 [1.35, 2.00] p < .001), με απουσία ανησυχίας για τις πιθανές παρενέργειες του εμβολίου (OR [95% CI] = 2.35 [1.78, 3.09] p < .001) και με το αίσθημα ανακούφισης λόγω της προστασίας από σοβαρές ασθένειες (OR [95% CI] = 1.83 [1.50, 2.23] p < .001). Τέλος, η ενημέρωση από αρμόδιους φορείς σχετικά με τη σημασία του εμβολιασμού συσχετίστηκε επίσης με αυξημένη πιθανότητα θετικής πρόθεσης για εμβολιασμό (OR [95% CI] = .64 [.42, .99] p = .048).Σε ότι αφορά την εκπαιδευτική παρέμβαση στους γονείς που δεν είχαν εμβολιάσει ακόμη τις θυγατέρες τους, που μετρήθηκε πριν την έναρξη και μετά την λήξη της, τα αποτελέσματα των ελέγχων t-test ανέδειξαν στατιστικά σημαντική βελτίωση σε κύριες μεταβλητές. Η πρόθεση εμβολιασμού της πρώτης κόρης αυξήθηκε από M = 2.34 (SD = 1.370) σε M = 3.55 (SD = 0.827), t(28) = –5.833, p < .001. Αντίστοιχη αύξηση παρατηρήθηκε και για τη δεύτερη κόρη, παρά το μικρό μέγεθος δείγματος (N = 8), (t(7) = –2.646, p = .033), ενώ για την τρίτη και τέταρτη κόρη δεν υπήρχαν επαρκή δεδομένα.Η παρέμβαση συσχετίστηκε επίσης με σημαντικές μεταβολές σε δείκτες πρόθεσης συμπεριφορικής αλλαγής, όπως η πρόθεση αναζήτησης πληροφοριών (t(24) = –5.237, p < .001), η συζήτηση με άτομο εμπιστοσύνης (t(28) = –5.525, p < .001), ο προγραμματισμός ραντεβού με ειδικό (t(25) = –4.035, p < .001) και ο προγραμματισμός εμβολιασμού (t(26) = –2.301, p = .030). Παράλληλα, μειώθηκε σημαντικά η πεποίθηση ότι «το εμβόλιο είναι περιττό» (t(26) = –2.267, p = .032).Όσον αφορά το οινεί πείραμα, παρά το γεγονός ότι κανένας γονέας από τους συμμετέχοντες στις οιονεί πειραματικές ομάδες δεν πληρούσε τα κριτήρια ένταξης στην προγραμματισμένη κλήρωση των 100 ευρώ, καθώς δεν υποβλήθηκαν αποδεικτικά εμβολιασμού της/των θυγατέρων του που να τεκμηριώνουν την ολοκλήρωση του εμβολιασμού, ωστόσο φαίνεται να λειτουργεί ενισχυτικά όταν συνδυάζεται με εκπαιδευτική παρέμβαση και διαμορφωμένη θετική πρόθεση. Συμπεράσματα: Η εμβολιαστική κάλυψη έναντι του HPV στην Ελλάδα, αν και υψηλότερη από προηγούμενες εκτιμήσεις, υπολείπεται των στόχων δημόσιας υγείας για κάλυψη 90%. Η απόφαση των γονέων αποτελεί σύνθετο ψυχοκοινωνικό φαινόμενο που δεν εξαρτάται αποκλειστικά από τη γνώση, αλλά καθορίζεται κρίσιμα από την εμπιστοσύνη στους επαγγελματίες υγείας, το προσωπικό ιστορικό εμβολιασμού της μητέρας και τα συναισθηματικά κίνητρα. Οι δομημένες εκπαιδευτικές παρεμβάσεις που ενσωματώνουν αρχές συμπεριφορικών οικονομικών και κοινωνικο-γνωστικών μοντέλων αποτελούν αποτελεσματικό εργαλείο μείωσης της διστακτικότητας. Προτείνεται ο επαναπροσανατολισμός των πολιτικών δημόσιας υγείας προς στοχευμένες δράσεις εκπαίδευσης των γονέων, ενίσχυση του ρόλου των επαγγελματιών υγείας και άρση πρακτικών και ψυχολογικών εμποδίων πρόσβασης στον εμβολιασμό. Τα οικονομικά κίνητρα κρίνονται χρήσιμα ως συμπληρωματικό μέτρο και όχι ως αυτόνομο.