Ανατομικές παραλλαγές αγγείωσης παχέος εντέρου και ο ρόλος τους στην ακεραιότητα (αρτιότητα) της Ολικής Εκτομής του Μεσοκόλου (CME-complete mesocolic excision)

Abstract

Introduction: Complete Mesocolic Excision (CME) is a modern oncological technique for the surgical treatment of colon cancer. It is based on dissection along the embryological planes, preservation of the integrity of the mesocolic envelope, and central ligation of the supplying vessels. Anatomical variability of the colonic vasculature may affect the technical performance and quality of CME. Aim: The aim of this study was to record the frequency and anatomical distribution of colonic vascular variations and to investigate their association with technical difficulty, CME completeness, and indicators of surgical and oncological adequacy. Material and Methods: This observational, non-interventional anatomical and surgical study included 120 patients who underwent colectomy with the intention of performing CME. Demographic and oncological characteristics, type of surgical procedure, presence and type of vascular variation, source of documentation, degree of technical impact, main intraoperative difficulty, achievement of central vascular ligation, vascular injury, conversion to open surgery, specimen completeness, and lymph node yield were recorded. CME completeness was classified as low, moderate, or high according to the surgical plan of dissection. The availability of preoperative computed tomography (CT), CT angiography (CTA), or three-dimensional (3D) reconstruction was also evaluated. Results: A vascular variation was identified in 23 patients (19.2%). Variations predominantly involved the arterial system and were most frequently located in the right colon. The most common patterns included variations in the origin or course of the right colic artery, the right colic venous system or the gastrocolic trunk of Henle, and the anatomical relationship between the ileocolic artery and the superior mesenteric vein. The presence of vascular variation was associated with a greater technical impact and a higher frequency of complex intraoperative difficulties. Moderate or significant technical impact was recorded in 60.8% of cases with a vascular variation, compared with 7.2% of cases without a variation. High CME completeness was achieved in 52.2% of cases with a vascular variation, compared with 77.3% of cases without a variation. This difference mainly reflected the more frequent classification of specimens with a vascular variation in the intramesocolic plane, whereas dissection in the muscularis propria plane remained uncommon. No statistically significant differences were identified between the groups regarding the achievement of central vascular ligation, intraoperative vascular injury, conversion to open surgery, or overall lymph node yield. Higher CME completeness was associated with a greater lymph node yield, whereas a greater technical impact was accompanied by a lower lymph node yield. The availability of preoperative CT, CTA, or 3D reconstruction was associated with more favorable indicators of CME completeness and oncological adequacy, although a causal relationship could not be established. Conclusions: Colonic vascular variations are common and clinically relevant findings. Their presence was primarily associated with greater technical complexity and a lower probability of achieving the optimal mesocolic plane, without necessarily resulting in vascular injury or inadequate lymph node dissection. Systematic preoperative and intraoperative identification of individual vascular anatomy, combined with standardized pathological assessment of the surgical specimen, may contribute to the safer and higher-quality performance of CME. These findings require confirmation in larger, prospective, multicenter studies.

Εισαγωγή: Η ολική εκτομή του μεσοκόλου (Complete Mesocolic Excision, CME) αποτελεί σύγχρονη ογκολογική τεχνική για τη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέος εντέρου. Βασίζεται στην παρασκευή κατά μήκος των εμβρυολογικών πλάνων, στη διατήρηση της ακεραιότητας του μεσοκολικού φακέλου και στην κεντρική απολίνωση των τροφοφόρων αγγείων. Η ανατομική μεταβλητότητα της αγγείωσης του παχέος εντέρου ενδέχεται να επηρεάζει την τεχνική εκτέλεση και την ποιότητα της CME. Σκοπός: Σκοπός της μελέτης ήταν η καταγραφή της συχνότητας και της ανατομικής κατανομής των αγγειακών παραλλαγών του παχέος εντέρου και η διερεύνηση της σχέσης τους με την τεχνική δυσκολία, την αρτιότητα της CME και τους δείκτες χειρουργικής και ογκολογικής πληρότητας. Υλικό και Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε παρατηρητική, μη παρεμβατική ανατομική και χειρουργική μελέτη σε 120 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κολεκτομή με πρόθεση CME. Καταγράφηκαν τα δημογραφικά και ογκολογικά χαρακτηριστικά, το είδος της επέμβασης, η παρουσία και ο τύπος της αγγειακής παραλλαγής, η πηγή τεκμηρίωσής της, ο βαθμός τεχνικής επίπτωσης, η κύρια διεγχειρητική δυσκολία, η επίτευξη κεντρικής αγγειακής απολίνωσης, η αγγειακή κάκωση, η μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση, η αρτιότητα του παρασκευάσματος και ο αριθμός των αφαιρεθέντων λεμφαδένων. Η αρτιότητα της CME ταξινομήθηκε ως χαμηλή, μέτρια ή υψηλή, ανάλογα με το επίπεδο της χειρουργικής παρασκευής. Αξιολογήθηκε επίσης η διαθεσιμότητα προεγχειρητικής CT, CT αγγειογραφίας ή τρισδιάστατης ανασύνθεσης. Αποτελέσματα: Αγγειακή παραλλαγή αναγνωρίστηκε σε 23 ασθενείς (19,2%). Οι παραλλαγές αφορούσαν κυρίως το αρτηριακό σύστημα και εντοπίζονταν συχνότερα στο δεξιό κόλον. Οι συχνότερες μορφές περιλάμβαναν παραλλαγές της έκφυσης ή της πορείας της δεξιάς κολικής αρτηρίας, του δεξιού κολικού φλεβικού συστήματος ή της αγκύλης του Henle και της σχέσης της ειλεοκολικής αρτηρίας με την άνω μεσεντέρια φλέβα. Η παρουσία αγγειακής παραλλαγής συσχετίστηκε με εντονότερη τεχνική επίπτωση και συχνότερη εμφάνιση σύνθετων διεγχειρητικών δυσκολιών. Μέτρια ή σημαντική τεχνική επίπτωση καταγράφηκε στο 60,8% των περιστατικών με παραλλαγή, έναντι 7,2% εκείνων χωρίς παραλλαγή. Υψηλή αρτιότητα της CME επιτεύχθηκε στο 52,2% των περιστατικών με αγγειακή παραλλαγή, έναντι 77,3% των περιστατικών χωρίς παραλλαγή. Η διαφοροποίηση αφορούσε κυρίως τη συχνότερη κατάταξη των παρασκευασμάτων με παραλλαγή στο ενδομεσοκολικό επίπεδο, ενώ η εκτομή στο επίπεδο του μυϊκού χιτώνα παρέμεινε σπάνια. Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων ως προς την επίτευξη κεντρικής αγγειακής απολίνωσης, τη διεγχειρητική αγγειακή κάκωση, τη μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση και το συνολικό αριθμό αφαιρεθέντων λεμφαδένων. Η υψηλότερη αρτιότητα της CME συσχετίστηκε με καλύτερο λεμφαδενικό καθαρισμό, ενώ η εντονότερη τεχνική επίπτωση συνοδεύτηκε από χαμηλότερη λεμφαδενική απόδοση. Η διαθεσιμότητα προεγχειρητικής CT, CT αγγειογραφίας ή τρισδιάστατης ανασύνθεσης συσχετίστηκε με ευνοϊκότερους δείκτες αρτιότητας και ογκολογικής πληρότητας, χωρίς να τεκμηριώνεται αιτιώδης σχέση. Συμπεράσματα: Οι αγγειακές παραλλαγές του παχέος εντέρου αποτελούν συχνό και κλινικά σημαντικό εύρημα. Η παρουσία τους συσχετίστηκε κυρίως με αυξημένη τεχνική πολυπλοκότητα και μικρότερη πιθανότητα επίτευξης του ιδανικού μεσοκολικού επιπέδου, χωρίς να συνεπάγεται αναπόφευκτα αγγειακή κάκωση ή ανεπαρκή λεμφαδενική εκτομή. Η συστηματική προεγχειρητική και διεγχειρητική αναγνώριση της εξατομικευμένης αγγειακής ανατομίας, σε συνδυασμό με την τυποποιημένη παθολογοανατομική αξιολόγηση του παρασκευάσματος, μπορεί να συμβάλει στην ασφαλέστερη και ποιοτικότερη εφαρμογή της CME. Τα ευρήματα χρειάζονται επιβεβαίωση σε μεγαλύτερες, προοπτικές και πολυκεντρικές μελέτες.