Επιπρόσθετη διαγνωστική και προγνωστική αξία της κοπεπτίνης πλάσματος στους διαγνωστικούς αλγορίθμους υψηλής ευαισθησίας τροπονίνης της μιας και δυο ωρών σε ασθενείς με θωρακικό άλγος

Abstract

Background: Copeptin, a biomarker of endogenous stress, has been used for the early detection of patients with Acute Myocardial Infraction presenting to the Emergency Department (ED) with chest pain in combination with cardiac troponin, a marker of myocardial injury. Although its importance in conjunction with conventional troponin is well established, evidence regarding its additive value with high-sensitive troponin is contradictory. Combination of rule-out biomarker strategies and clinical risk scores may optimize prompt identification and management of low-risk patients. Aim: To evaluate the supplemental diagnostic value of copeptin in combination with high sensitive troponin T (hs-cTnT) upon presentation to the ED (dual marker strategy, DMS) and the additional benefit of the Heart Score (HS) for Major Cardiac Events in combination with copeptin. We sought to compare these strategies to the recommended by the European Society of Cardiology (ESC) algorithms 0h/1h and 0h/2h for ruling-out Non-ST elevation Myocardial Infraction (NSTEMI). Moreover, our aim was to assess safety of a DMS and prognostic utility of copeptin upon patient presentation. Methods: In a prospective diagnostic accuracy study (ΤΕΠ, ΕΒΔ 347/02/07/2021), from September 2021 to October 2023, we enrolled 102 patients presenting to the ED complaining of chest pain <6 hours; we excluded patients with STEMI. In the total population (N=102) we measured copeptin and hs-cTnT levels upon patient presentation (time 0h, cop_0h and hs-cTnT_0h, respectively) and we calculated HS. Hs-cTnT measurement was repeated either 1 hour (N=51) or 2 hours (N=51) after first measurement. Statistical analysis was performed so as to compare the diagnostic accuracy of the DMS, (cut-off copeptin<10ppmol/L, hs-cTnT<14ng/L) and the combination of copeptin plus a low modified HS in respect to the ESC algorithms 0/1h and 0/2h for ruling-out NSTEMI, according to ESC guidelines. Results: 59.8% of the population were men, with a mean age of 76±18 years. 8.8% of patients were diagnosed with NSTEMI. The dual marker strategy (cop_0h and hs-cTnT_0h) upon patient presentation demonstrated sensitivity of 88.9% (95% CI: 51.7–99.7) and negative predictive value (NPV) of 98.5% (95% CI: 90.9–99.8). Addition of the HS (0-3) improved diagnostic performance as sensitivity and NPV increased [100% (95%CI: 66.4-100) and 100% (95%CI: 91.6-100)], respectively. On the other hand, the 0h/1h algorithm showed a sensitivity of 60% (95% CI: 14.7–94.7) and NPV of 95.6% (95% CI: 88.1–98.4) and the 0h/2h algorithm had sensitivity of 75% (95% CI: 19.4–99.4) and NPV of 95.8% (95% CI: 85.2–98.9). The DMS effectively ruled-out 62.7% of patients upon presentation (64/102), (1 false negative subject). Addition of low HS to copeptin increased safety, as it ruled-out 41.2% of patients (42/102) with no false negative subjects. Copeptin could predict admission to hospital with an AUC of 0.742 (95% CI: 0.615-0.869).Conclusion: The dual marker strategy has a comparable diagnostic accuracy to the ESC algorithms 0h/1h and 0h/2h for the early rule-out of NSTEMI patients. Clinical and biomarker-guided diagnostic algorithms may enhance the diagnostic accuracy and safety of the early rule-out of patients suspected for NSTEMI just upon patient presentation. Multimodal strategies may aid in alleviating overcrowding in the ED.

Εισαγωγή: Η κοπεπτίνη, ως δείκτης ενδογενούς στρες, έχει χρησιμοποιηθεί για την πρώιμη ανίχνευση ασθενών με Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου (ΟΕΜ) που προσέρχονται στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) με θωρακικό άλγος σε συνδυασμό με την καρδιακή τροπονίνη, δείκτη μυοκαρδιακής βλάβης. Παρότι η χρησιμότητά της σε συνδυασμό με συμβατική τροπονίνη είναι καλά τεκμηριωμένη, τα δεδομένα σχετικά με την επιπρόσθετη της αξία όταν συνδυάζεται με υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη T (hs cTnT) είναι αντιφατικά. Ο συνδυασμός βιοδεικτών και βαθμολογιών που ποσοτικοποιούν τον κίνδυνο, όπως η βαθμολογία Heart Score (HS) μπορούν να συνδράμουν στον γρήγορο αποκλεισμό του NSTEMI σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Σκοπός: Να αξιολογηθεί η επιπρόσθετη διαγνωστική αξία της κοπεπτίνης σε συνδυασμό με hs cTnT κατά την προσέλευση στο ΤΕΠ (στρατηγική διπλού δείκτη - Dual Marker Strategy, DMS) και η επιπρόσθετη διαγνωστική αξία της προσθήκης μιας βαθμολογίας χαμηλού κινδύνου Heart Score (0-3) στη μέτρηση της κοπεπτίνης κατά την προσέλευση. Επιπλέον, σκοπός είναι να συγκριθεί η DMS και ο συνδυασμός κοπεπτίνης και χαμηλού HS με τους αλγορίθμους 0h/1h και 0h/2h που προτείνει η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογίας (European Society of Cardiology, ESC) για τον αποκλεισμό του ΟΕΜ χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος (Non ST elevation Myocardial Infarction, NSTEMI). Ακόμα, να αξιολογηθεί η ασφάλεια της DMS και η προγνωστική αξία της κοπεπτίνης.Μέθοδος: Σε μια μονοκεντρική προοπτική, τυχαιοποιημένη μελέτη διαγνωστικής ακρίβειας (ΤΕΠ, ΕΒΔ347/02/07/2021), από Σεπτέμβριο 2021 έως Οκτώβριο 2023, συμπεριελήφθησαν 102 ασθενείς που προσήλθαν στο ΤΕΠ με θωρακικό άλγος διάρκειας <6 ώρες· δεν συμπεριελήφθησαν ασθενείς με STEMI. Στο σύνολο του πληθυσμού (N=102) μετρήθηκαν τα επίπεδα κοπεπτίνης και hs cTnT κατά την προσέλευση (χρόνος 0h, cop_0h και hs cTnT_0h αντίστοιχα) και υπολογίστηκε το HS. Η μέτρηση της hs cTnT επαναλήφθηκε στη 1η ώρα (N=51) ή στη 2η ώρα (N=51) μετά την αρχική μέτρηση. Η στατιστική ανάλυση συνέκρινε την διαγνωστική ακρίβεια της στρατηγικής διπλού δείκτη (όριο κοπεπτίνης <10 pmol/L, hs cTnT <14 ng/L) και του συνδυασμού κοπεπτίνη και HS (0-3), σε σχέση με τους αλγορίθμους ESC 0h/1h και 0h/2h για τον αποκλεισμό NSTEMI, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της ESC. Αποτελέσματα: Το 59.8% του πληθυσμού ήταν άνδρες, με μέση ηλικία 76±18 έτη. Το 8.8% των ασθενών διαγνώσθηκε με NSTEMI. Η στρατηγική διπλού δείκτη (cop_0h και hs cTnT_0h) κατά την προσέλευση έδειξε ευαισθησία 88.9% (95% CI: 51.75–99.72) και αρνητική προγνωστική αξία (NPV) 98.5% (95% CI: 90.94–99.76). Η προσθήκη ενός χαμηλού HS (0-3) βελτίωσε τη διαγνωστική απόδοση καθώς αυξήθηκαν η ευαισθησία και η NPV [100% (95%CI: 66.4-100) και 100% (95%CI: 91.6-100)], αντίστοιχα. Ο αλγόριθμος 0h/1h παρουσίασε ευαισθησία 60% ((95% CI : 14.66–94.73) και NPV 95.6% (95% CI: 88.06–98.45), ενώ ο αλγόριθμος 0h/2h είχε ευαισθησία 75% (95% CI: 19.41–99.37) και NPV 95.8% (95% CI: 85.22–98.93). Η DMS απέκλεισε αποτελεσματικά το NSTEMI στο 62.7% των ασθενών κατά την προσέλευση (64/102), με 1 ψευδώς αρνητικό περιστατικό. Η προσθήκη του χαμηλού HS στην κοπεπτίνη αύξησε την ασφάλεια, αποκλείοντας το 41.2% των ασθενών (42/102), χωρίς ψευδώς αρνητικά περιστατικά. Η κοπεπτίνη προέβλεψε την ανάγκη νοσηλείας καθώς η περιοχή κάτω από την καμπύλη στην ανάλυση ROC ήταν 0.742 (95% CI: 0.615–0.869). Συμπέρασμα: Η στρατηγική διπλού δείκτη παρουσιάζει συγκρίσιμη διαγνωστική ακρίβεια με τους αλγορίθμους 0h/1h και 0h/2h της ESC για τον πρώιμο αποκλεισμό ασθενών με NSTEMI. Η εφαρμογή της σε χαμηλού κινδύνου ασθενείς βάσει του HS, ενδέχεται να βελτιώσει την διαγνωστική ακρίβεια και την ασφάλεια του γρήγορου αποκλεισμού του NSTEMI σε ασθενείς με υποψία ΟΕΜ από τη στιγμή της προσέλευσης στο ΤΕΠ.