Χρήση αναίμακτων και επεμβατικών τεχνικών στη διερεύνηση του υποστρώματος ασθενών με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή που υποβάλλονται σε κυκλοτερή απομόνωση των πνευμονικών φλεβών

Abstract

Introduction: Left atrial (LA) fibrosis has been shown to be associated with atrial fibrillation (AF) recurrence. Beat-to-beat (B2B) index is a non-invasive classifier, based on beat-to-beat P-wave morphological and wavelet analysis, shown to be associated with AF incidence and recurrence. In this study we tested the hypothesis that B2B index is associated with the extent of LA low-voltage areas (LVAs) on invasive electroanatomical mapping and consequently with the areas of LA fibrosis, which have been found to correlate with AF. Material and methods: Patients with paroxysmal AF without evident atrial myopathy (LA diameter on parasternal long-axis view ≤ 42 mm) who were admitted for pulmonary vein isolation with radiofrequency ablation were included in the study. Electroanatomical voltage mapping of the LA was performed before the ablation. Electroanatomic maps were consequently used to calculate the surface of LVAs (<0.5 mV). B2B index was compared between patients with small versus large LVAs. Results: 35 patients were included in the statistical analysis. The median surface area of LVAs was 7.7 (4.4-15.8) cm2 corresponding to 5.6 (3.3-12.1) % of LA endocardial surface. B2B index was lower in patients with small LVAs (<7.7) compared those with large LVAs (>7.7) (p=0.009). In the receiver operator characteristic curve (ROC curve) analysis for predicting large LVAs, the c-statistic was 0.75 (p=0.006) for B2B index and 0.81 for the multivariable model including B2B index (p=0.04) and P-wave duration. Conclusion: In patients with paroxysmal AF without evident atrial myopathy, B2B index, which can be calculated using non-invasive techniques, is a useful independent prognostic factor for the prediction of LVAs extent in the LA, while its prognostic value increases when it is combined with P wave duration. Thus, B2B P wave analysis appears to correlate with LVAs – and accordingly fibrosis – in the LA. This finding establishes a pathophysiological basis for B2B index and its potential usefulness in the selection process of patients who are likely to benefit the most from further invasive treatment.

Εισαγωγή: Η ίνωση του αριστερού κόλπου (ΑΚ) έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με την υποτροπή της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ). Ο δείκτης παλμού προς παλμό (beat-to-beat, B2B) είναι ένας μη επεμβατικός ταξινομητής, βασισμένος στη μορφολογική και κυματιδιακή ανάλυση του επάρματος P από παλμό σε παλμό, ο οποίος έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με τη συχνότητα εμφάνισης και την υποτροπή της ΚΜ. Σε αυτήν τη μελέτη, εξετάσαμε την υπόθεση ότι ο δείκτης B2B σχετίζεται με την έκταση των περιοχών χαμηλών δυναμικών (ΠΧΔ) του ΑΚ όπως αυτή προκύπτει από την επεμβατική μελέτη ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης, και άρα με τις περιοχές ίνωσης του ΑΚ, οι οποίες έχει βρεθεί ότι συνδέονται με την επίπτωση της ΚΜ. Υλικό και μέθοδος: Στη μελέτη συμμετείχαν ασθενείς με παροξυσμική ΚΜ χωρίς έκδηλη κολπική μυοπάθεια (διάμετρος ΑΚ κατά τον παραστερνικό επιμήκη άξονα ≤ 42 mm) που προσήλθαν για επέμβαση κατάλυσης με κυκλοτερή απομόνωση των πνευμονικών φλεβών με χρήση ραδιοσυχνοτήτων. Πριν την κατάλυση έγινε ηλεκτροανατομική χαρτογράφηση του ΑΚ. Οι χάρτες χρησιμοποιήθηκαν στη συνέχεια για τον υπολογισμό της επιφάνειας των ΠΧΔ (<0,5 mV). Έγινε σύγκριση του δείκτη B2B μεταξύ ασθενών με μικρή έκταση έναντι ασθενών με μεγάλη έκταση ΠΧΔ. Αποτελέσματα: Στη στατιστική ανάλυση συμπεριλήφθηκαν 35 ασθενείς. Η διάμεση επιφάνεια των ΠΧΔ ήταν 7,7 (4,4-15,8) cm2 που αντιστοιχεί σε 5,6 (3,3-12,1) % της ενδοκαρδιακής επιφάνειας του ΑΚ. Ο δείκτης B2B ήταν μικρότερος σε ασθενείς με μικρής έκτασης ΠΧΔ (<7,7) σε σύγκριση με τους ασθενείς με μεγάλη έκταση ΠΧΔ (>7,7) (p=0,009). Στην ανάλυση καμπύλης λειτουργικού χαρακτηριστικού δείκτη (ROC curve) για την πρόβλεψη των ΠΧΔ μεγάλης έκτασης ο συντελεστής συνάφειας c ήταν 0,75 (p=0,006) για τον δείκτη B2B και 0,81 για το πολυπαραγοντικό μοντέλο που περιλαμβάνει τον δείκτη B2B (p=0,04) και τη διάρκεια του κύματος P. Συμπεράσματα: Σε ασθενείς με παροξυσμική ΚΜ χωρίς έκδηλη κολπική μυοπάθεια ο δείκτης B2B, ο οποίος μπορεί να υπολογιστεί με αναίμακτες τεχνικές, είναι ένας ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την πρόβλεψη της έκτασης των ΠΧΔ του ΑΚ, ενώ η προγνωστική αξία του αυξάνεται όταν συνδυαστεί με τη διάρκεια του κύματος P. Έτσι, η B2B ανάλυση του κύματος P φαίνεται να σχετίζεται με τις ΠΧΔ - και επομένως την ίνωση - στον ΑΚ. Αυτό το εύρημα θεμελιώνει μια παθοφυσιολογική βάση για τον δείκτη B2B και την πιθανή χρησιμότητά του στη διαδικασία επιλογής ασθενών που μπορεί να ωφεληθούν περισσότερο από περαιτέρω επεμβατική θεραπεία.