Η επίδραση προγράμματος διαχείρισης του στρες των εγκύων στον μητρικό θηλασμό και σε παραμέτρους νευροανάπτυξης του νεογνού

Abstract

IntroductionPrenatal stress has been associated with adverse maternal and neonatal outcomes, affecting both hypothalamic–pituitary–adrenal axis (HPA) function and fetal neurodevelopment. Prenatal stress management and support during pregnancy may also contribute to the promotion of breastfeeding. However, the comparative effectiveness of different prenatal stress-management interventions, such as relaxation techniques and structured education, in extending the duration of exclusive breastfeeding (EBF) has not been adequately investigated, particularly in combination with biological and neurodevelopmental parameters. Aim The aim of the study was to investigate the effects of three different prenatal support programs on the maintenance of exclusive breastfeeding during the first six months of life, as well as on biological and neurodevelopmental parameters, including cortisol, neurotrophins, and neonatal behavior. Methods: A prospective, single-blind, randomized controlled trial was conducted among 167 nulliparous pregnant women, who were allocated to three groups: the intervention group (IG), which received training in relaxation techniques and breastfeeding education; the active control group (ACG), which received breastfeeding education only; and the control group (CG), which received the usual care provided in a Baby-Friendly Hospital. Assessments were performed prenatally at 15–20 and 36–40 weeks of gestation, during the early neonatal period, and postnatally at 30 days and six months after delivery. Sociodemographic, maternal, obstetric, and neonatal characteristics were recorded. The cortisol awakening response (CAR), total daily cortisol output expressed as the area under the curve (AUC), the diurnal cortisol slope, and BDNF and Reelin levels in maternal and umbilical cord blood were measured. Perceived stress (PSS-14), pregnancy-related experiences (PES-Brief), pregnancy-specific anxiety (PRAQ-R), state and trait anxiety (STAI-1 and STAI-2), depressive symptoms (EPDS), and prenatal and postnatal breastfeeding self-efficacy (PBSES and BSES) were also assessed. Neonatal behavior was evaluated using the Neonatal Behavioral Assessment Scale (NBAS).Breastfeeding outcomes and duration were recorded using selected questions from the Pregnancy Risk Assessment Monitoring System (PRAMS). The primary outcome was the maintenance of exclusive breastfeeding for more than four months, used as an indicator of successful longer-term maintenance of exclusive breastfeeding during the first six months of life. Nonparametric tests and logistic regression models were used for the statistical analysis. Results: No statistically significant difference was observed among the three groups in the maintenance of exclusive breastfeeding for more than four months, with rates of 61.1% in the intervention group, 73.9% in the active control group, and 65.3% in the usual-care group (p=0.393). Despite the absence of between-group differences, the overall rates were particularly high. Among perinatal factors, early formula supplementation during the maternity hospital stay emerged as the strongest independent factor associated with a lower likelihood of maintaining exclusive breastfeeding for more than four months (OR=0.005, p<0.001), whereas human milk supplementation was not significantly associated with its duration. Regarding psychometric indicators, higher levels of state anxiety (STAI-1) in early and late pregnancy (p=0.037 and p=0.040), trait anxiety (STAI-2) in early pregnancy and at six months postpartum (p=0.005 and p=0.030), and depressive symptoms (EPDS) in early pregnancy (p=0.012) were negatively associated with the probability of maintaining exclusive breastfeeding for more than four months, independently of study group. The relationship between pregnancy-specific anxiety (PRAQ-R) and EBF differed according to study group, with a statistically significant negative association observed in the intervention group (OR=0.922, p=0.025). In contrast, perceived stress (PSS-14) and pregnancy-related positive and negative experiences assessed with the PES-Brief were not associated with the duration of exclusive breastfeeding (p>0.05). However, the change in the frequency ratio of negative to positive pregnancy experiences differed significantly among the groups (p=0.007), decreasing in the intervention group and increasing in the active control group. In contrast, postnatal breastfeeding self-efficacy (BSES) was positively associated with the duration of exclusive breastfeeding both at 30 days and at six months postpartum (OR=1.15 and OR=1.16, respectively; p<0.001). Regarding biological markers, a higher cortisol awakening response in early pregnancy was associated with a lower probability of maintaining exclusive breastfeeding for more than four months (OR=0.299, p=0.025). BDNF and Reelin levels were not associated with EBF duration (p>0.05). Neonatal behavior was also not associated with the duration of exclusive breastfeeding (p>0.05), although the “Smile” and “State Regulation” parameters differed among the study groups. As a secondary finding, maternal Reelin and BDNF levels decreased during pregnancy (p<0.001 and p=0.012, respectively), while greater reductions were associated with higher levels in umbilical cord blood (Reelin: ρ=−0.337, p=0.003; BDNF: ρ=−0.348, p=0.005). In addition, CAR in late pregnancy was negatively correlated with BDNF and Reelin levels in early pregnancy (ρ=−0.292, p=0.014 and ρ=−0.333, p=0.033, respectively). Conclusions: No clear superiority of any of the prenatal interventions was demonstrated with regard to the duration of exclusive breastfeeding. The high breastfeeding rates observed across all groups underscore the importance of systematic follow-up, a Baby-Friendly Hospital environment, and consistent support from healthcare professionals. The prenatal stress-management and support programs did not result in differential changes in BDNF or Reelin levels during pregnancy. However, selected parameters of neonatal behavior differed among the study groups, although these differences were not associated with the duration of exclusive breastfeeding. BDNF and Reelin followed similar trajectories throughout pregnancy, independently of the intervention. For Reelin, this represents a novel observation that warrants further investigation. Overall, the findings support a sequential model of risk identification, involving assessment of maternal psychological status and the cortisol awakening response (CAR) from the beginning of the second trimester, followed by assessment of breastfeeding self-efficacy in the early postpartum period, thereby enabling timely, individualized, and continuous support from pregnancy through the postpartum period.

Εισαγωγή :Το προγεννητικό στρες έχει συσχετιστεί με δυσμενείς εκβάσεις για τη μητέρα και το νεογνό, επηρεάζοντας τόσο τη λειτουργία του άξονα Υποθαλάμου–Υπόφυσης–Επινεφριδίων (HPA) όσο και τη νευροανάπτυξη του εμβρύου. Παράλληλα, έχει προταθεί ότι η προγεννητική διαχείριση του στρες και η υποστήριξη της εγκύου μπορεί να συμβάλλουν στην ενίσχυση του μητρικού θηλασμού. Ωστόσο, η συγκριτική αποτελεσματικότητα διαφορετικών προγεννητικών παρεμβάσεων διαχείρισης του στρες, όπως οι τεχνικές χαλάρωσης και η δομημένη εκπαίδευση, στην αύξηση της διάρκειας του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού (ΑΜΘ) δεν έχει επαρκώς διερευνηθεί, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με βιολογικούς και νευροαναπτυξιακούς δείκτες. Σκοπός: Σκοπός της μελέτης ήταν η διερεύνηση της επίδρασης τριών διαφορετικών προγεννητικών προσεγγίσεων υποστήριξης εγκύων γυναικών στη διατήρηση του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού κατά το πρώτο εξάμηνο ζωής, καθώς και σε βιολογικούς και νευροαναπτυξιακούς δείκτες, όπως η κορτιζόλη, οι νευροτροφίνες και η νεογνική συμπεριφορά Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε προοπτική, μονά τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη σε 167 πρωτοτόκες έγκυες γυναίκες, οι οποίες κατανεμήθηκαν σε τρεις ομάδες: την ομάδα παρέμβασης (ΟΠ), με εκπαίδευση σε τεχνικές χαλάρωσης και στον μητρικό θηλασμό· την ομάδα ενεργών μαρτύρων (ΟΕΜ), με εκπαίδευση μόνο στον μητρικό θηλασμό· και την ομάδα μαρτύρων (ΟΜ), η οποία έλαβε τη συνήθη φροντίδα που παρεχόταν σε πιστοποιημένο ως Φιλικό προς τα Βρέφη νοσοκομείο. Οι αξιολογήσεις πραγματοποιήθηκαν προγεννητικά στις 15–20 και 36–40 εβδομάδες κύησης, την πρώιμη νεογνική περίοδο, καθώς και μεταγεννητικά, στις 30 ημέρες και στους 6 μήνες μετά τον τοκετό. Καταγράφηκαν κοινωνικοδημογραφικά, μητρικά, μαιευτικά και νεογνικά χαρακτηριστικά. Μετρήθηκαν η απόκριση κορτιζόλης κατά την αφύπνιση (CAR), η συνολική ημερήσια έκκριση (AUC), η ημερήσια κλίση της κορτιζόλης και τα επίπεδα BDNF και Reelin σε μητρικό και ομφαλικό αίμα. Αξιολογήθηκαν επίσης το αντιλαμβανόμενο στρες (PSS-14), οι εμπειρίες εγκυμοσύνης (PES-Brief), το ειδικό άγχος κύησης (PRAQ-R), το άγχος κατάστασης και ως χαρακτηριστικό προσωπικότητας (STAI-1 και STAI-2), η καταθλιπτική συμπτωματολογία (EPDS) και η προ και μεταγεννητική αυτοαποτελεσματικότητα θηλασμού (PBSES και BSES). Η νεογνική συμπεριφορά αξιολογήθηκε με την κλίμακα NBAS. Η έκβαση και η διάρκεια του θηλασμού καταγράφηκαν μέσω επιλεγμένων ερωτήσεων του Συστήματος Παρακολούθησης Αξιολόγησης Κινδύνου κατά την Εγκυμοσύνη (PRAMS). Κύρια έκβαση αποτέλεσε η διατήρηση ΑΜΘ πέραν των 4 μηνών ως δείκτης επιτυχούς μακροχρόνιας διατήρησης του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού κατά το πρώτο εξάμηνο ζωής. Χρησιμοποιήθηκαν μη παραμετρικές δοκιμασίες και μοντέλα λογιστικής παλινδρόμησης. Αποτελέσματα: Δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τριών ομάδων ως προς τη διατήρηση αποκλειστικού μητρικού θηλασμού πέραν των 4 μηνών, με ποσοστά 61,1% στην ομάδα παρέμβασης, 73,9% στην ομάδα ενεργών μαρτύρων και 65,3% στην ομάδα συνήθους φροντίδας (p=0,393). Παρά την απουσία διαφοράς μεταξύ των ομάδων, τα ποσοστά ήταν ιδιαίτερα υψηλά στο σύνολο του δείγματος. Μεταξύ των περιγεννητικών παραγόντων, η πρώιμη χορήγηση γάλακτος φόρμουλας ως συμπληρώματος κατά τη νοσηλεία στο μαιευτήριο, για ιατρικούς λόγους, αναδείχθηκε ως ο ισχυρότερος ανεξάρτητος παράγοντας μειωμένης πιθανότητας διατήρησης αποκλειστικού μητρικού θηλασμού πέραν των 4 μηνών (OR=0,005, p<0,001), ενώ η χορήγηση ανθρώπινου γάλακτος ως συμπληρώματος δεν παρουσίασε στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τη διάρκειά του. Ως προς τους ψυχομετρικούς δείκτες, υψηλότερα επίπεδα άγχους κατάστασης (STAI-1) στην πρώιμη και όψιμη κύηση (p=0,037 και p=0,040), άγχους ως χαρακτηριστικού προσωπικότητας (STAI-2) στην πρώιμη κύηση και στους 6 μήνες μετά τον τοκετό (p=0,005 και p=0,030) και καταθλιπτικής συμπτωματολογίας (EPDS) στην πρώιμη κύηση (p=0,012) συσχετίστηκαν αρνητικά με την πιθανότητα διατήρησης αποκλειστικού μητρικού θηλασμού πέραν των 4 μηνών, ανεξάρτητα από την ομάδα μελέτης. Η σχέση του ειδικού άγχους κύησης (PRAQ-R) διαφοροποιήθηκε ανάλογα με την ομάδα, με στατιστικά σημαντική αρνητική συσχέτιση στην ομάδα παρέμβασης (OR=0,922, p=0,025). Αντίθετα, το αντιλαμβανόμενο στρες (PSS-14) και οι θετικές και αρνητικές εμπειρίες της εγκυμοσύνης (PES-Brief) δεν συσχετίστηκαν με τη διάρκεια του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού (p>0,05). Ωστόσο, η μεταβολή της συχνότητας του λόγου των αρνητικών προς τις θετικές εμπειρίες της εγκυμοσύνης όπως καταγράφηκαν από την κλίμακα των εμπειριών εγκυμοσύνης (PES-Brief) διαφοροποιήθηκε σημαντικά μεταξύ των ομάδων (p=0,007), παρουσιάζοντας μείωση στην ομάδα παρέμβασης και αύξηση στην ομάδα ενεργών μαρτύρων. Επιπλέον, η μεταγεννητική αυτοαποτελεσματικότητα θηλασμού (BSES) συσχετίστηκε θετικά με τη διάρκεια του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού τόσο στις 30 ημέρες όσο και στους 6 μήνες μετά τον τοκετό (OR=1,15 και OR=1,16, αντίστοιχα· p<0,001). Ως προς τους βιολογικούς δείκτες, υψηλότερη απόκριση κορτιζόλης κατά την αφύπνιση (CAR) στην πρώιμη κύηση συσχετίστηκε με μικρότερη πιθανότητα διατήρησης αποκλειστικού μητρικού θηλασμού πέραν των 4 μηνών (OR=0,299, p=0,025). Τα επίπεδα των νευροτροφινών BDNF και Reelin δεν συσχετίστηκαν με τη διάρκειά του (p>0,05). Η νεογνική συμπεριφορά δεν συσχετίστηκε με τη διάρκεια του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού (p>0,05), παρότι οι παράμετροι «χαμόγελο» και «ρύθμισης της κατάστασης» παρουσίασαν διαφοροποιήσεις μεταξύ των ομάδων μελέτης. Ως δευτερογενές εύρημα, τα μητρικά επίπεδα Reelin και BDNF μειώθηκαν κατά τη διάρκεια της κύησης (p<0,001 και p=0,012, αντίστοιχα), ενώ η μεγαλύτερη μείωσή τους συσχετίστηκε με υψηλότερα επίπεδα στο αίμα του ομφάλιου λώρου (Reelin: ρ=−0,337, p=0,003· BDNF: ρ=−0,348, p=0,005). Επιπλέον, η CAR της όψιμης κύησης συσχετίστηκε αρνητικά με τα επίπεδα BDNF και Reelin της πρώιμης κύησης (ρ=−0,292, p=0,014 και ρ=−0,333, p=0,033, αντίστοιχα). Συμπεράσματα: Στην παρούσα μελέτη δεν αναδείχθηκε σαφής υπεροχή κάποιας από τις προγεννητικές παρεμβάσεις ως προς τη διάρκεια του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού. Τα υψηλά ποσοστά θηλασμού σε όλες τις ομάδες αναδεικνύουν τη σημασία της συστηματικής παρακολούθησης, του περιβάλλοντος Φιλικού προς τα Βρέφη Νοσοκομείου και της σταθερής υποστήριξης από επαγγελματίες υγείας. Τα προγεννητικά προγράμματα διαχείρισης του στρες και υποστήριξης δεν διαφοροποίησαν τη μεταβολή των επιπέδων BDNF και Reelin κατά την κύηση. Ωστόσο, παρατηρήθηκαν διαφοροποιήσεις σε επιμέρους παραμέτρους της νεογνικής συμπεριφοράς μεταξύ των ομάδων, χωρίς αυτές να συσχετίζονται με τη διάρκεια του αποκλειστικού μητρικού θηλασμού. Ο BDNF και η Reelin ακολούθησαν παρόμοια πορεία κατά την κύηση, ανεξάρτητα από την παρέμβαση, εύρημα που για τη Reelin αποτελεί πρωτότυπη παρατήρηση και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Συνολικά, τα ευρήματα υποστηρίζουν ένα διαδοχικό μοντέλο αναγνώρισης κινδύνου, με αξιολόγηση της ψυχολογικής κατάστασης και της CAR από τις αρχές του δεύτερου τριμήνου και της αυτοαποτελεσματικότητας θηλασμού στην πρώιμη λοχεία, ώστε η υποστήριξη να παρέχεται έγκαιρα, εξατομικευμένα και συνεχώς από την κύηση έως τη λοχεία.