Πολυκεντρική, κλινική, εργαστηριακή και επιδημιολογική διερεύνηση της λεϊσμανίασης στην Ελλάδα

Abstract

Introduction – Theoretical background: Leishmaniasis is caused by protozoa of the genus Leishmania and is transmitted to humans through the bite of infected phlebotomine sandflies. In the Mediterranean region, it is mainly associated with Leishmania infantum and is characterized by zoonotic transmission with the dog as the principal reservoir; it has also been linked to Leishmania tropica. The disease is classified into visceral leishmaniasis (VL) and cutaneous leishmaniasis (CL). Despite its endemicity in Greece, available data have been fragmented, largely limited to small, single-center case series. Moreover, the increasing number of immunocompromised patients has altered the contemporary epidemiology of the disease. The present dissertation aims to address this gap through a multicenter, systematic recording and analysis of cases at a national level. Aim – Research questions: The aim of the study was to conduct a systematic, multicenter clinical, laboratory, and epidemiological investigation of leishmaniasis in Greece, with emphasis on both visceral and cutaneous forms. The specific objectives were:•To record demographic and epidemiological characteristics;•To analyze clinical presentation and laboratory findings;•To evaluate diagnostic methods;•To document therapeutic strategies;•To investigate treatment outcomes, relapses, and mortality;•To compare immunocompetent and immunocompromised patients.The primary research questions were:•What is the contemporary clinical and epidemiological profile of leishmaniasis in Greece?•Which factors are associated with treatment failure or relapse?•How does immunosuppression affect clinical presentation and prognosis?•Are there indirect indications of reduced susceptibility to anti-leishmanial drugs? Materials – Methods: Study design: Multicenter observational study with a mixed (retrospective and prospective) approach.Study period: January 1994 – December 2019 (26 years). Participating centers: Seven public hospitals in Greece. Study population: Patients with laboratory-confirmed VL or CL.Demographic data, underlying diseases, immunosuppressive factors, clinical and laboratory findings, diagnostic methods, treatment regimens, and outcomes were recorded. Descriptive and analytical statistical analyses were performed (primarily for VL). Results: Visceral leishmaniasisTotal number of patients: 144 (142 exclusively with VL and 2 with concomitant VL and CL). Fifty-nine percent were male and 85% were Greek nationals.Clinical characteristics: Prolonged fever (95%), weakness (60%), rigors (45%), splenomegaly (88%), hepatomegaly (53%), anemia (85%), thrombocytopenia (77%), leukopenia (72%), pancytopenia (58%), and polyclonal hypergammaglobulinemia (70%). Diagnostic methods: Parasitological confirmation was achieved in 68 patients, serology in 121 patients, and Polymerase Chain Reaction (PCR) in 71 patients. Parasite culture was successfully performed in 33 cases. Treatment: Liposomal amphotericin B (L-AmB) was the main therapeutic option and was administered to 90.2% of patients, at higher doses in immunocompromised individuals. The use of pentavalent antimonial compounds was limited (3.5%) due to toxicity. Outcome: An unfavorable outcome was recorded in 14 patients after initial therapy: two patients had persistent fever, eight experienced relapse within 18 months, and four died during the initial hospitalization (one death directly attributed to VL). An additional three deaths were recorded during the follow-up period.Comparison by immune status: One hundred and two patients were classified as immunocompetent and 42 as immunocompromised. The mean age of immunocompromised patients was significantly higher than that of immunocompetent patients (57.5 ± 21.2 years vs. 35.3 ± 25.8 years, p < 0.001). Sex distribution differed between groups, with a higher proportion of males among immunocompetent patients (65% vs. 45%, p = 0.031). Regarding clinical presentation, arthralgia (21% vs. 9%, p = 0.038) and diarrhea (21% vs. 8%, p = 0.022) were more frequently observed in immunocompromised patients. In contrast, hepatomegaly was more common in immunocompetent patients (62% vs. 33%, p = 0.002). Trends toward higher frequency of weakness and longer symptom and fever duration were also observed among immunocompromised patients, although these findings were not statistically significant. Unfavorable outcome was more frequent among immunocompromised patients according to univariate analysis. Specifically, 57% of patients with unfavorable outcome were immunocompromised compared to 26% among those with favorable outcome (p = 0.027). Among individual immunosuppressive conditions, leukemia was strongly associated with unfavorable outcome (21% vs. 0%, p < 0.001). Relapse within 18 months after treatment completion was more frequent among immunocompromised patients; however, statistical significance was not established due to the small number of events. Mortality was numerically higher in immunocompromised patients, although the difference did not reach statistical significance. Cutaneous leishmaniasisTotal number of patients: 25 (23 exclusively with CL and 2 with concomitant CL and VL). The mean age was 50.3 ± 22.1 years; 56% were male. Twenty-two patients were Greek nationals.Clinical presentation: Single (13 patients) or multiple (12 patients) skin lesions with a mean duration of 327 days. Lesions were ulcerative (36%), nodular (28%), or plaque-like (28%) and were mainly located on exposed body areas (80%). Diagnosis was established by PCR in 16 patients and by biopsy in 13 patients. Parasite culture was successfully performed in seven cases. Therapeutic approach: Local treatment (intralesional injections or cryotherapy) was selected for patients with a limited number of lesions and mild clinical presentation. Systemic therapy with fluconazole, L-AmB, or pentavalent antimonial compounds was administered in selected cases (multiple lesions, extensive disease, facial involvement, immunosuppression). In a small number of patients, a conservative approach with close clinical follow-up was adopted. Outcome: Treatment failure was recorded in three patients; two were subsequently managed with an alternative therapeutic regimen, while repeat biopsy in one patient revealed basal cell carcinoma adjacent to the active leishmanial lesion. Four relapses were recorded, associated with immunosuppression or comorbidities. All patients ultimately responded to systemic therapy. No deaths directly related to CL were recorded.Discussion: This study provides real-world clinical data from 26 years of systematic case recording. It highlights the evolving epidemiology of the disease, the significant impact of immunosuppression, the effectiveness of L-AmB, the need for increased diagnostic vigilance, and the importance of long-term follow-up in high-risk groups. Conclusions: This dissertation represents the most comprehensive multicenter recording of leishmaniasis in Greece to date. It documents the contemporary clinical and epidemiological profile of the disease, underscores the pivotal role of immunosuppression in prognosis, confirms the high effectiveness of modern therapeutic approaches, and highlights the need for systematic surveillance and targeted follow-up. The study has direct clinical and public health significance and may contribute to optimizing diagnostic and therapeutic strategies in the Greek setting.

Εισαγωγή – Θεωρητικό υπόβαθρο: Η λεϊσμανίαση προκαλείται από πρωτόζωα του γένους Leishmania και μεταδίδεται στον άνθρωπο μέσω δήγματος των φλεβοτόμων. Στον μεσογειακό χώρο σχετίζεται κυρίως με τη Leishmania infantum και χαρακτηρίζεται από ζωονοτική μετάδοση με κύρια δεξαμενή τον σκύλο, ενώ έχει συσχετιστεί και με τη Leishmania tropica.Η νόσος στην Ελλάδα διακρίνεται σε σπλαγχνική λεϊσμανίαση (VL) και δερματική λεϊσμανίαση (CL) και παρά την ενδημικότητά της, τα διαθέσιμα δεδομένα έως σήμερα παρέμεναν αποσπασματικά και περιορίζονταν σε μικρές μονοκεντρικές σειρές περιστατικών. Επιπλέον, η αύξηση του αριθμού των ανοσοκατεσταλμένων ασθενών έχει μεταβάλει τη σύγχρονη επιδημιολογία της νόσου. Η παρούσα διατριβή επιχειρεί να καλύψει αυτό το κενό μέσω συστηματικής, πολυκεντρικής καταγραφής και ανάλυσης περιστατικών σε εθνικό επίπεδο. Σκοπός – Ερευνητικά ερωτήματα: Σκοπός της μελέτης ήταν η συστηματική, πολυκεντρική, κλινική, εργαστηριακή και επιδημιολογική διερεύνηση της λεϊσμανίασης στην Ελλάδα, με έμφαση τόσο στη σπλαγχνική, όσο και στη δερματική μορφή της νόσου.Οι επιμέρους στόχοι της μελέτης ήταν: •η καταγραφή των δημογραφικών και επιδημιολογικών χαρακτηριστικών, •η ανάλυση της κλινικής εικόνας και των εργαστηριακών ευρημάτων, •η αξιολόγηση των διαγνωστικών μεθόδων, •η καταγραφή των θεραπευτικών στρατηγικών, •η διερεύνηση της θεραπευτικής έκβασης, των υποτροπών και της θνητότητας και,•η συγκριτική αξιολόγηση των ανοσοεπαρκών και των ανοσοκατεσταλμένων ασθενών. Τα κύρια ερευνητικά ερωτήματα ήταν: •Ποιο είναι το σύγχρονο κλινικό και επιδημιολογικό προφίλ της λεϊσμανίασης στην Ελλάδα;•Ποιοι παράγοντες σχετίζονται με θεραπευτική αποτυχία ή υποτροπή;•Πώς επηρεάζει η ανοσοκαταστολή την κλινική εικόνα και την πρόγνωση;•Υπάρχουν έμμεσες ενδείξεις μειωμένης ευαισθησίας στα αντιλεϊσμανιακά φάρμακα; Υλικό – Μεθοδολογία: Η μελέτη σχεδιάστηκε ως πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης μικτού τύπου (αναδρομική και προοπτική σχεδίαση). Περίοδος: Ιανουάριος 1994 – Δεκέμβριος 2019 (26 έτη).Συμμετέχοντα κέντρα: Επτά δημόσια νοσηλευτικά ιδρύματα της Ελλάδας. Πληθυσμός: Ασθενείς με εργαστηριακά τεκμηριωμένη VL ή CL. Καταγράφηκαν δημογραφικά στοιχεία, υποκείμενα νοσήματα, παράγοντες ανοσοκαταστολής, κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα, διαγνωστικές μέθοδοι, θεραπευτικά σχήματα και έκβαση. Πραγματοποιήθηκε περιγραφική και αναλυτική στατιστική επεξεργασία (κυρίως για τη VL). Αποτελέσματα: Σπλαγχνική λεϊσμανίαση Συνολικός αριθμός ασθενών: 144 (142 αποκλειστικά με VL και 2 με συνύπαρξη VL και CL). Το 59% ήταν άνδρες και το 85% Έλληνες. Κλινικά χαρακτηριστικά: παρατεινόμενος πυρετός (95%), αδυναμία (60%), ρίγος (45%), σπληνομεγαλία (88%), ηπατομεγαλία (53%), αναιμία (85%), θρομβοπενία (77%), λευκοπενία (72%), πανκυτταροπενία (58%), πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία (70%). Διαγνωστικές μέθοδοι: παρασιτολογική τεκμηρίωση θετική σε 68 ασθενείς, ορολογικός έλεγχος θετικός σε 121 ασθενείς, Polymerase Chain Reaction (PCR) θετική σε 71 ασθενείς. Καλλιέργεια του παρασίτου πραγματοποιήθηκε επιτυχώς σε 33 περιστατικά. Θεραπεία: Η λιποσωμιακή αμφοτερικίνη Β (L-AmB) αποτέλεσε την κύρια θεραπευτική επιλογή και χορηγήθηκε στο 90,2% των ασθενών, με υψηλότερες δόσεις σε ανοσοκατεσταλμένους. Η χρήση παραγώγων του πεντασθενούς αντιμονίου ήταν περιορισμένη (3,5%), λόγω της τοξικότητάς τους. Έκβαση: Μη ευνοϊκή έκβαση (αποτυχία θεραπείας, υποτροπή ή θάνατος κατά την αρχική νοσηλεία) καταγράφηκε σε 14 ασθενείς μετά την αρχική θεραπευτική αγωγή. Ειδικότερα, 2 ασθενείς παρουσίασαν εμμένοντα πυρετό, 8 υποτροπή της νόσου εντός 18 μηνών και 4 αποβίωσαν κατά τη διάρκεια της αρχικής νοσηλείας (ένας θάνατος αποδόθηκε στη VL). Άλλοι 3 θάνατοι -μη σχετιζόμενοι με τη VL- καταγράφηκαν κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης των ασθενών. Σύγκριση ανά ανοσολογική κατάσταση: 102 ασθενείς χαρακτηρίστηκαν ως ανοσοεπαρκείς και 42 ως ανοσοκατεσταλμένοι. Η μέση ηλικία των ανοσοκατεσταλμένων ήταν σημαντικά μεγαλύτερη συγκριτικά με εκείνη των ανοσοεπαρκών (57,5 ± 21,2 έτη έναντι 35,3 ± 25,8 έτη, p < 0,001). Η κατανομή του φύλου διέφερε επίσης μεταξύ των δύο ομάδων, με μεγαλύτερο ποσοστό ανδρών στην ομάδα των ανοσοεπαρκών ασθενών (65% έναντι 45%, p = 0,031). Ως προς την κλινική εικόνα κατά τη διάγνωση, στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς καταγράφηκαν συχνότερα αρθραλγίες (21% έναντι 9%, p = 0,038) και διάρροια (21% έναντι 8%, p = 0,022). Αντίθετα, ηπατομεγαλία παρατηρήθηκε συχνότερα στους ανοσοεπαρκείς ασθενείς (62% έναντι 33%, p = 0,002). Παρατηρήθηκε τάση αυξημένης συχνότητας και σε άλλες παραμέτρους όπως η αδυναμία, η διάρκεια των συμπτωμάτων και η διάρκεια του πυρετού στους ανοσοκατεσταλμένους, αν και τα ευρήματα δεν ήταν στατιστικά σημαντικά. Μη ευνοϊκή έκβαση παρατηρήθηκε συχνότερα στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς σύμφωνα με τη μονοπαραγοντική ανάλυση. Συγκεκριμένα, 57% των ασθενών με μη ευνοϊκή έκβαση ήταν ανοσοκατεσταλμένοι, έναντι 26% των ασθενών με ευνοϊκή έκβαση (p = 0,027). Μεταξύ των επιμέρους παραγόντων ανοσοκαταστολής, η παρουσία λευχαιμίας συσχετίστηκε ισχυρά και στατιστικά σημαντικά με μη ευνοϊκή έκβαση (21% έναντι 0%, p < 0,001). Υποτροπή εντός 18 μηνών από την ολοκλήρωση της θεραπείας παρατηρήθηκε συχνότερα στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, χωρίς ωστόσο να καταστεί δυνατή η στατιστική επιβεβαίωση της διαφοράς λόγω μικρού αριθμού συμβάντων. Η θνητότητα ήταν αριθμητικά υψηλότερη στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, ωστόσο η διαφορά δεν ανήλθε σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας. Δερματική λεϊσμανίαση Συνολικός αριθμός ασθενών: 25 (23 αποκλειστικά με CL και 2 με συνύπαρξη CL και VL). Μέση ηλικία: 50,3 έτη ± 22,1 έτη, 56% άνδρες. Οι 22 ασθενείς ήταν Έλληνες. Κλινική εικόνα: Μονήρεις (13 ασθενείς) ή πολλαπλές (12 ασθενείς) δερματικές βλάβες με μέση διάρκεια 327 ημερών. Ήταν ελκώδεις (36%), οζώδεις (28%) ή είχαν μορφή πλάκας (28%). Εντοπίζονταν κυρίως στις εκτεθειμένες περιοχές του σώματος (80%). Διάγνωση: Τεκμηριώθηκε με θετικό PCR σε 16 ασθενείς, με βιοψία σε 13 ασθενείς, ενώ καλλιέργεια του παρασίτου πραγματοποιήθηκε επιτυχώς σε επτά ασθενείς.Θεραπευτική προσέγγιση: Τοπική θεραπεία με ενδοβλαβικές εγχύσεις ή κρυοθεραπεία επιλέχθηκε σε ασθενείς με περιορισμένο αριθμό βλαβών και ήπια κλινική εικόνα. Συστηματική θεραπεία με φλουκοναζόλη, L-AmB ή παράγωγα του πεντασθενούς αντιμονίου χορηγήθηκε σε επιλεγμένες περιπτώσεις (πολλαπλές βλάβες, εκτεταμένη νόσο, εντόπιση στο πρόσωπο, ανοσοκαταστολή). Σε μικρό αριθμό ασθενών επιλέχθηκε συντηρητική προσέγγιση με στενή κλινική παρακολούθηση. Έκβαση: Αποτυχία της θεραπείας καταγράφηκε σε τρεις ασθενείς, οι δύο εκ των οποίων αντιμετωπίστηκαν στη συνέχεια με διαφορετική θεραπευτική επιλογή, ενώ η επαναληπτική βιοψία σε έναν εκ των τριών ασθενών ανέδειξε επίσης βασικοκυτταρικό καρκίνωμα σε γειτνίαση με την ενεργό λεϊσμανιακή βλάβη. Καταγράφηκαν τέσσερις περιπτώσεις υποτροπής που συσχετίστηκαν με ανοσοκαταστολή ή συννοσηρότητες. Όλοι οι ασθενείς ανταποκρίθηκαν σε συστηματική θεραπεία. Δεν καταγράφηκαν θάνατοι άμεσα σχετιζόμενοι με τη CL. Συζήτηση: Η μελέτη παρέχει δεδομένα πραγματικής κλινικής πρακτικής από 26 έτη καταγραφής. Ανέδειξε τη μεταβαλλόμενη επιδημιολογία της νόσου, τη σημαντική επίδραση της ανοσοκαταστολής, την αποτελεσματικότητα της L-AmB, την ανάγκη ενισχυμένης διαγνωστικής εγρήγορσης και τη σημασία της μακροχρόνιας παρακολούθησης σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Συμπεράσματα: Η παρούσα διατριβή αποτελεί την πληρέστερη μέχρι σήμερα πολυκεντρική καταγραφή της λεϊσμανίασης στην Ελλάδα. Τεκμηρίωσε τη σύγχρονη κλινική και επιδημιολογική εικόνα της νόσου, τον καθοριστικό ρόλο της ανοσοκαταστολής στην πρόγνωση, την υψηλή αποτελεσματικότητα της σύγχρονης θεραπευτικής προσέγγισης και την ανάγκη συστηματικής επιτήρησης και στοχευμένης παρακολούθησης. Η μελέτη έχει άμεση σημασία τόσο για την κλινική άσκηση της ιατρικής, όσο και για τη δημόσια υγεία και μπορεί να συμβάλει στη βελτιστοποίηση της διαγνωστικής και θεραπευτικής στρατηγικής στον ελληνικό χώρο.