Διαταραχές κεντρικής θερμοκρασίας στη μονάδα εντατικής θεραπείας παίδων: διερεύνηση συσχετίσεων με κλινικές παραμέτρους, διαταραχές και εκβάσεις των ασθενών

Abstract

Background: Available evidence on core temperature disorders in the PICU remains limited and heterogeneous. The few pediatric studies that have examined the association between fever and clinical outcomes have reported conflicting findings, whereas hypothermia and the specific characteristics of temperature disorders have been investigated even less. Evidence also remains limited regarding changes in basic clinical monitoring parameters during the course of febrile and hypothermic episodes, as well as temperature management interventions in the PICU.Aim: Τo investigate the frequency, characteristics, and clinical significance of fever and hypothermia in patients admitted to the PICU. Specifically, the associations of the presence and characteristics of temperature disorders with duration of mechanical ventilation, length of stay, and mortality were examined, as well as changes in basic clinical monitoring parameters and temperature management interventions during the corresponding episodes. Method: A prospective observational study was conducted in consecutively admitted patients in two tertiary-care PICUs in Greece over a 2-year period, from January 2020 to December 2021. Core temperature was recorded hourly. Fever was defined as a temperature ≥38,1°C and hypothermia as a temperature <36,0°C. The main outcomes were prolonged mechanical ventilation, prolonged PICU length of stay, and PICU mortality. Associations with outcomes were assessed using univariate comparisons and multivariable logistic regression, whereas changes in basic clinical monitoring parameters during temperature episodes were evaluated using paired-samples t-tests and repeated-measures analysis of variance. Results: A total of 545 patients were included. Fever occurred in 299 patients (54,9%) and hypothermia in 161 patients (29,5%), whereas 113 patients (20,7%) experienced both temperature disorders at different time points during their PICU stay. The median PICU length of stay was 52,0 hours [IQR: 24,0–118,5]. Invasive mechanical ventilation was administered to 269 patients (49,4%), with a median duration of 46,0 hours [IQR: 20,0–120,0]. PICU mortality was 7,7%. Fever and hypothermia were independently associated with prolonged mechanical ventilation (aOR=7,31, 95% CI: 2,72–19,60 and aOR=15,54, 95% CI: 5,67–42,59, respectively), as well as with prolonged PICU length of stay (aOR=3,38, 95% CI: 2,19–5,22 and aOR=6,45, 95% CI: 3,71–11,21, respectively). In contrast, no independent association with mortality was found (aOR=2,33, 95% CI: 0,71–7,65 and aOR=2,80, 95% CI: 0,79–9,92, respectively). Among fever characteristics, delayed onset and infectious etiology were independently associated with prolonged duration of mechanical ventilation (aOR=11,08, 95% CI: 3,15–38,99 and aOR=2,31, 95% CI: 1,10–4,85, respectively). Maximum fever intensity and fever duration were independently associated with prolonged length of stay (aOR=4,12, 95% CI: 1,63–7,66 and aOR=4,90, 95% CI: 2,68–8,96, respectively). In addition, maximum fever intensity and infectious etiology were independently associated with mortality (aOR=5,36, 95% CI: 2,47–11,65 and aOR=2,98, 95% CI: 1,14–7,84, respectively). Among hypothermia characteristics, delayed onset was independently associated with prolonged duration of mechanical ventilation (aOR=16,29, 95% CI: 2,09–51,04) and prolonged length of stay (aOR=6,71, 95% CI: 1,50–29,85). Infectious etiology of hypothermia was independently associated with increased mortality (aOR=8,72, 95% CI: 1,62–46,76). During febrile episodes, heart rate increased from the last measurement before fever onset to the maximum temperature by 6,94 beats/min (p<0,001) and decreased from the maximum temperature to the first measurement after the temperature fell below 38,1°C by 11,62 beats/min (p<0,001). During hypothermic episodes, heart rate decreased from the last measurement before hypothermia onset to the minimum temperature by 5,33 beats/min (p=0,008) and increased from the minimum temperature to the first measurement after return to ≥36,0°C by 9,07 beats/min (p<0,001). Similarly, SpO₂ decreased from the last measurement before hypothermia onset to the minimum temperature by 0,96% (p=0,010) and increased from the minimum temperature to the first measurement after return to ≥36,0°C by 0,69% (p=0,044).Pharmacological antipyretic intervention was applied in 77,7% of febrile episodes, with a median temperature at initiation of 38,3°C [IQR: 38,2–38,5], most commonly with intravenous paracetamol (89,1%). In hypothermic episodes, a rewarming intervention was applied in 71,0%, with a median temperature at initiation of 35,3°C [IQR: 35,0–35,6], mainly through the use of blankets (32,1%).Conclusion: The findings of the present study suggest that fever and hypothermia in the PICU are associated with adverse outcomes, mainly longer duration of mechanical ventilation and length of stay. Although their presence did not retain an independent association with mortality, specific episode characteristics, such as fever intensity and infectious etiology, as well as infectious etiology of hypothermia, were associated with increased mortality. Therefore, the assessment of temperature disorders should not be limited to the simple recording of temperature values, but should be integrated into the overall clinical context of each episode.

Εισαγωγή: Τα διαθέσιμα δεδομένα για τις διαταραχές της κεντρικής θερμοκρασίας στη ΜΕΘ Παίδων παραμένουν περιορισμένα και ετερογενή. Οι λίγες παιδιατρικές μελέτες που έχουν εξετάσει τη σχέση του πυρετού με τις κλινικές εκβάσεις παρουσιάζουν αντικρουόμενα ευρήματα, ενώ η υποθερμία και τα επιμέρους χαρακτηριστικά των θερμοκρασιακών διαταραχών έχουν διερευνηθεί ακόμη λιγότερο. Περιορισμένη παραμένει επίσης η τεκμηρίωση σχετικά με τις μεταβολές βασικών παραμέτρων κλινικής παρακολούθησης κατά την εξέλιξη των πυρετικών και υποθερμικών επεισοδίων, καθώς και με τις παρεμβάσεις θερμοκρασιακής διαχείρισης στη ΜΕΘ Παίδων. Σκοπός: Η διερεύνηση της συχνότητας, των χαρακτηριστικών και της κλινικής σημασίας του πυρετού και της υποθερμίας σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ Παίδων. Ειδικότερα, διερευνήθηκαν οι συσχετίσεις της παρουσίας και των χαρακτηριστικών των θερμοκρασιακών διαταραχών με τη διάρκεια μηχανικού αερισμού, τη διάρκεια νοσηλείας και τη θνητότητα, καθώς και οι μεταβολές βασικών παραμέτρων κλινικής παρακολούθησης και οι παρεμβάσεις θερμοκρασιακής διαχείρισης κατά τα αντίστοιχα επεισόδια. Μέθοδος: Πραγματοποιήθηκε προοπτική μελέτη παρατήρησης σε ασθενείς που εισήχθησαν διαδοχικά σε δύο ΜΕΘ Παίδων τριτοβάθμιων νοσοκομείων στην Ελλάδα, κατά τη διετία Ιανουαρίου 2020–Δεκεμβρίου 2021. Η κεντρική θερμοκρασία καταγραφόταν σε ωριαία βάση, με τον πυρετό να ορίζεται ως θερμοκρασία ≥38,1°C και την υποθερμία ως θερμοκρασία <36,0°C. Οι κύριες εκβάσεις ήταν η παρατεταμένη διάρκεια μηχανικού αερισμού, η παρατεταμένη διάρκεια νοσηλείας και η θνητότητα στη ΜΕΘ Παίδων. Οι συσχετίσεις με τις εκβάσεις αξιολογήθηκαν με μονοπαραγοντικές συγκρίσεις και πολυμεταβλητή λογιστική παλινδρόμηση, ενώ οι μεταβολές βασικών παραμέτρων κλινικής παρακολούθησης κατά τα θερμοκρασιακά επεισόδια αξιολογήθηκαν με t-test για συζευγμένα δείγματα και ανάλυση διακύμανσης επαναλαμβανόμενων μετρήσεων. Αποτελέσματα: Συνολικά συμπεριλήφθηκαν 545 ασθενείς. Πυρετός καταγράφηκε σε 299 ασθενείς (54,9%) και υποθερμία σε 161 ασθενείς (29,5%), ενώ 113 ασθενείς (20,7%) εμφάνισαν και τις δύο θερμοκρασιακές διαταραχές σε διαφορετικά χρονικά σημεία κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Η διάμεση διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ Παίδων ήταν 52,0 ώρες [IQR: 24,0–118,5]. Επεμβατικός μηχανικός αερισμός εφαρμόστηκε σε 269 ασθενείς (49,4%), με διάμεση διάρκεια 46,0 ώρες [IQR: 20,0–120,0]. Η θνητότητα στη ΜΕΘ Παίδων ήταν 7,7%. Ο πυρετός και η υποθερμία συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με παρατεταμένη διάρκεια μηχανικού αερισμού (aOR=7,31, 95% ΔΕ: 2,72–19,60 και aOR=15,54, 95% ΔΕ: 5,67–42,59, αντίστοιχα), καθώς και με παρατεταμένη νοσηλεία στη ΜΕΘ Παίδων (aOR=3,38, 95% ΔΕ: 2,19–5,22 και aOR=6,45, 95% ΔΕ: 3,71–11,21, αντίστοιχα). Αντίθετα, δεν βρέθηκε ανεξάρτητη συσχέτιση με τη θνητότητα (aOR=2,33, 95% ΔΕ: 0,71–7,65 και aOR=2,80, 95% ΔΕ: 0,79–9,92, αντίστοιχα). Μεταξύ των χαρακτηριστικών του πυρετού, η καθυστερημένη έναρξη και η λοιμώδης αιτιολογία συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με παρατεταμένη διάρκεια μηχανικού αερισμού (aOR=11,08, 95% ΔΕ: 3,15–38,99 και aOR=2,31, 95% ΔΕ: 1,10–4,85, αντίστοιχα). Το μέγιστο ύψος και η διάρκεια του πυρετού συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με παρατεταμένη νοσηλεία (aOR=4,12, 95% ΔΕ: 1,63–7,66 και aOR=4,90, 95% ΔΕ: 2,68–8,96, αντίστοιχα). Επιπλέον, το μέγιστο ύψος και η λοιμώδης αιτιολογία του πυρετού συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με τη θνητότητα (aOR=5,36, 95% ΔΕ: 2,47–11,65 και aOR=2,98, 95% ΔΕ: 1,14–7,84, αντίστοιχα). Από τα χαρακτηριστικά της υποθερμίας, η καθυστερημένη έναρξη συσχετίστηκε ανεξάρτητα με παρατεταμένη διάρκεια μηχανικού αερισμού (aOR=16,29, 95% ΔΕ: 2,09–51,04) και παρατεταμένη νοσηλεία (aOR=6,71, 95% ΔΕ: 1,50–29,85). Η λοιμώδης αιτιολογία της υποθερμίας συσχετίστηκε ανεξάρτητα με αυξημένη θνητότητα (aOR=8,72, 95% ΔΕ: 1,62–46,76). Κατά τα πυρετικά επεισόδια, η καρδιακή συχνότητα αυξήθηκε από την τελευταία μέτρηση πριν από την έναρξη του πυρετού έως τη μέγιστη θερμοκρασία κατά 6,94 σφίξεις/λεπτό (p<0,001) και μειώθηκε από τη μέγιστη θερμοκρασία έως την πρώτη μέτρηση μετά την πτώση της θερμοκρασίας κάτω από 38,1°C κατά 11,62 σφίξεις/λεπτό (p<0,001). Κατά τα υποθερμικά επεισόδια, η καρδιακή συχνότητα μειώθηκε από την τελευταία μέτρηση πριν από την έναρξη της υποθερμίας έως την ελάχιστη θερμοκρασία κατά 5,33 σφίξεις/λεπτό (p=0,008) και αυξήθηκε από την ελάχιστη θερμοκρασία έως την πρώτη μέτρηση μετά την επάνοδο σε ≥36,0°C κατά 9,07 σφίξεις/λεπτό (p<0,001). Παράλληλα, ο SpO₂ μειώθηκε από την τελευταία μέτρηση πριν από την έναρξη της υποθερμίας έως την ελάχιστη θερμοκρασία κατά 0,96% (p=0,010) και αυξήθηκε από την ελάχιστη θερμοκρασία έως την πρώτη μέτρηση μετά την επάνοδο σε ≥36,0°C κατά 0,69% (p=0,044). Φαρμακευτική αντιπυρετική παρέμβαση εφαρμόστηκε στο 77,7% των πυρετικών επεισοδίων, με διάμεση θερμοκρασία έναρξης 38,3°C [IQR: 38,2–38,5] και συχνότερη επιλογή την ενδοφλέβια παρακεταμόλη (89,1%). Στα υποθερμικά επεισόδια, παρέμβαση επαναθέρμανσης εφαρμόστηκε στο 71,0% των επεισοδίων, με διάμεση θερμοκρασία έναρξης 35,3°C [IQR: 35,0–35,6], κυρίως με χρήση κλινοσκεπασμάτων (32,1%). Συμπέρασμα: Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης υποστηρίζουν ότι ο πυρετός και η υποθερμία στη ΜΕΘ Παίδων σχετίζονται με δυσμενείς εκβάσεις, κυρίως με μεγαλύτερη διάρκεια μηχανικού αερισμού και νοσηλείας. Παρότι η παρουσία τους δεν διατήρησε ανεξάρτητη συσχέτιση με τη θνητότητα, συγκεκριμένα χαρακτηριστικά των επεισοδίων, όπως το ύψος και η λοιμώδης αιτιολογία του πυρετού, καθώς και η λοιμώδης αιτιολογία της υποθερμίας, συσχετίστηκαν με αυξημένη θνητότητα. Συνεπώς, η αξιολόγηση των θερμοκρασιακών διαταραχών δεν πρέπει να περιορίζεται στην απλή καταγραφή της θερμοκρασιακής τιμής, αλλά να εντάσσεται στο συνολικό κλινικό πλαίσιο κάθε επεισοδίου.