Μελέτη της ανατομίας και των φυσιολογικών ανατομικών παραλλαγών του χοληφόρου δένδρου, της κοιλιακής αρτηρίας και των αγγειακών δομών που αιματώνουν το ήπαρ με χρήση Πολυτομικού Αξονικού Τομογράφου (16 και 128 τομών) και Μαγνητικού Τομογράφου 3 Tesla και κλινική συσχέτιση με την παθολογία της περιοχής

Abstract

INTRODUCTION: Knowledge of the anatomy and normal anatomical variations of the biliary tree and the arteries supplying the solid organs of the upper abdomen is essential in all diseases requiring diagnostic and/or therapeutic intervention in the liver, pancreas, and biliary system. Literature review shows that anatomical variations of the biliary tree range from 30-50% of the population, while similar percentages of anatomical variations concern the vessels of the celiac trunk (Haller's tripod), which participate in the blood supply of the upper abdominal organs. In the general part, the normal anatomy and anatomical variations of the above elements are described in detail. MATERIAL-METHODS: Images from 1,837 computed tomography (CT) scans for arterial imaging and from 324 magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) examinations for biliary tree imaging were studied. The Michels classification was used for the analysis of arterial anatomical variations, while the Puente-Bannura classification was used for the biliary tree anomalies and variations.RESULTS: Normal anatomy (Michels type I) was observed in 71.86% of our sample. Ectopic left hepatic artery arising from the left gastric artery (Michels type II) in 9.74% of the sample. Ectopic right hepatic artery arising from the superior mesenteric artery (Michels type III) in 7.40%. Ectopic left hepatic artery arising from the left gastric artery and ectopic right hepatic artery arising from the superior mesenteric artery (Michels type IV) in 2.12%. Presence of an accessory left hepatic artery arising from the left gastric artery (Michels type V) in 0.82%. Presence of an accessory right hepatic artery arising from the superior mesenteric artery (Michels type VI) in 0.87%. Coexistence of an accessory left hepatic artery arising from the left gastric artery, with an accessory right hepatic artery arising from the superior mesenteric artery (Michels type VII) in 0.05%. Ectopic right hepatic artery arising from the superior mesenteric artery and accessory left hepatic artery arising from the left gastric artery or vice versa, ectopic left hepatic artery arising from the left gastric artery and accessory right hepatic artery arising from the superior mesenteric artery (Michels type VIII) in 0.93%. Origin of the common hepatic artery from the superior mesenteric artery (Michels type IX) in 1.25%. Common hepatic artery arising from the left gastric artery (Michels type X) was not observed in any of the cases in our study (0%). Finally, 91 cases (4.95% ) were found with variations that did not correspond to the Michels classification.Normal anatomy of the biliary tree was observed in 59.26% of the sample. Ectopic drainage of the right posterior hepatic duct into the left hepatic duct in 10.80%. Common confluence of the right anterior hepatic duct, the right posterior hepatic duct, and the left hepatic duct for the formation of the common hepatic duct (triple confluence) in 3.70%. Drainage of the cystic duct into the left lateral side of the common hepatic duct (medial drainage) in 2.78%. Ectopic drainage of the right posterior hepatic duct into the common hepatic duct or into the cystic duct in 0.62%. Presence of an accessory hepatic duct draining into the common hepatic duct or into the cystic duct in 2.16%. Cystic duct with a parallel course to the common hepatic duct and low drainage into the peripheral part at 2.16%. High insertion site of the cystic duct into the common hepatic duct at 1.23%. Finally, 56 cases (17.28%) were found with variations that did not correspond to the Puente-Bannura classification. CONCLUSION: Preoperative/preprocedural knowledge of the anatomy and normal anatomical variations of the biliary tree, the celiac artery, and the arteries supplying blood to the liver is deemed essential for choosing the appropriate therapeutic approach, as well as for avoiding iatrogenic injuries and postoperative/postprocedural complications.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Η γνώση της ανατομίας και των φυσιολογικών ανατομικών παραλλαγών του χοληφόρου δέντρου και των αγγείων που αιματώνουν τα συμπαγή όργανα της άνω κοιλίας είναι απαραίτητη σε όλες τις παθήσεις που απαιτούν διαγνωστική ή/και θεραπευτική παρέμβαση στο ήπαρ, στο πάγκρεας και στο χοληφόρο σύστημα. Η μελέτη της βιβλιογραφίας αναδεικνύει ότι οι ανατομικές παραλλαγές των χοληφόρων αγγείων κυμαίνονται σε ποσοστό 30-50% του πληθυσμού, ενώ παρόμοια είναι τα ποσοστά ανατομικών παραλλαγών που αφορούν στα αγγεία του τρίποδα του Haller, που συμμετέχουν στην αιμάτωση των οργάνων της άνω κοιλίας. Στο γενικό μέρος περιγράφεται αναλυτικά η φυσιολογική ανατομία και οι ανατομικές παραλλαγές των ανωτέρω στοιχείων. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ: Μελετήθηκαν οι εικόνες από 1.837 αξονικές τομογραφίες για την απεικόνιση των αρτηριών και από 324 εξετάσεις μαγνητικής χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (MRCP) για την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου. Για την ανάλυση των αρτηριακών ανατομικών παραλλαγών χρησιμοποιήθηκε η κατάταξη Michels, ενώ για τα χοληφόρα η κατάταξη Puente-Bannura. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Φυσιολογική ανατομία (τύπος Ι κατά Michels) παρατηρήθηκε στο 71,86% του δείγματός μας. Έκτοπη αριστερή ηπατική αρτηρία εκφυόμενη από την αριστερή γαστρική αρτηρία (τύπος ΙΙ) στο 9,74 % του δείγματος. Έκτοπη δεξιά ηπατική αρτηρία εκφυόμενη από την άνω μεσεντέριο αρτηρία (τύπος ΙΙΙ) στο 7,40%. Έκτοπη αριστερή ηπατική αρτηρία εκφυόμενη από την αριστερή γαστρική αρτηρία και έκτοπη δεξιά ηπατική αρτηρία εκφυόμενη από την άνω μεσεντέριο αρτηρία (τύπος ΙV) στο 2,12%. Παρουσία επικουρικής αριστερής ηπατικής αρτηρίας εκφυόμενης από την αριστερή γαστρική αρτηρία (τύπος V) στο 0,82%. Παρουσία επικουρικής δεξιάς ηπατικής αρτηρίας εκφυόμενης από την άνω μεσεντέριο αρτηρία (τύπος VΙ) στο 0,87%. Συνύπαρξη επικουρικής αριστερής ηπατικής αρτηρίας εκφυόμενης από την αριστερή γαστρική αρτηρία, με επικουρική δεξιά ηπατική αρτηρία εκφυόμενη από την άνω μεσεντέριο αρτηρία (τύπος VΙΙ) στο 0,05%. Έκτοπη δεξιά ηπατική αρτηρία εκφυόμενη από την άνω μεσεντέριο αρτηρία και επικουρική αριστερή ηπατική αρτηρία εκφυόμενη από την αριστερή γαστρική αρτηρία ή το αντίστροφο, έκτοπη αριστερή ηπατική αρτηρία εκφυόμενη από την αριστερή γαστρική αρτηρία και επικουρική δεξιά ηπατική αρτηρία εκφυόμενη από την άνω μεσεντέριο αρτηρία (τύπος VΙΙΙ) στο 0,93%. Έκφυση της κοινής ηπατικής αρτηρίας από την άνω μεσεντέριο αρτηρία (τύπος ΙΧ) στο 1,25%. Κοινή ηπατική αρτηρία εκφυόμενη από την αριστερή γαστρική αρτηρία (τύπος X) δεν παρατηρήθηκε σε κανένα από τα περιστατικά της μελέτης μας (0%). Τέλος, βρέθηκαν 91 περιστατικά (4,95%) με παραλλαγές που δεν αντιστοιχούσαν στην κατάταξη Michels. Φυσιολογική ανατομία των χοληφόρων παρατηρήθηκε στο 59,26% του δείγματος. Έκτοπη εκβολή του δεξιού οπίσθιου ηπατικού πόρου στον αριστερό ηπατικό πόρο στο 10,80%. Κοινή συμβολή του δεξιού πρόσθιου ηπατικού πόρου, του δεξιού οπίσθιου ηπατικού πόρου και του αριστερού ηπατικού πόρου για τον σχηματισμό του κοινού ηπατικού πόρου (τριπλή συμβολή – triple confluence) στο 3,70%. Εκβολή του κυστικού πόρου στο αριστερό πλάγιο του κοινού ηπατικού πόρου (μέση εκβολή) στο 2,78%. Έκτοπη εκβολή του δεξιού οπίσθιου ηπατικού πόρου στον κοινό ηπατικό πόρο ή στον κυστικό πόρο στο 0,62%. Παρουσία επικουρικού ηπατικού πόρου με εκβολή στον κοινό ηπατικό πόρο ή στον κυστικό πόρο στο 2,16%. Κυστικός πόρος με παράλληλη πορεία προς τον κοινό ηπατικό πόρο και χαμηλή εκβολή στο περιφερικό του τμήμα στο 2,16%. Υψηλή θέση εκβολής του κυστικού πόρου στον κοινό ηπατικό πόρο στο 1,23%. Τέλος, βρέθηκαν 56 περιστατικά (17,28%) με παραλλαγές που δεν αντιστοιχούσαν στην κατάταξη Puente-Bannura. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η προεγχειρητική/προεπεμβατική γνώση της ανατομίας και των φυσιολογικών ανατομικών παραλλαγών του χοληφόρου δένδρου, της κοιλιακής αρτηρίας και των αρτηριών που αιματώνουν το ήπαρ κρίνεται απαραίτητη για την επιλογή της ενδεδειγμένης θεραπευτικής προσέγγισης, αλλά και για την αποφυγή ιατρογενών τραυματισμών και μετεγχειρητικών/μετεπεμβατικών επιπλοκών.