Μελέτη της μικροκυκλοφορίας και της μακροκυκλοφορίας σε ασθενείς με αντιρροπούμενη και μη-αντιρροπούμενη κίρρωση

Abstract

Cirrhosis is characterised by significant vascular alterations affecting both the intrahepatic and the systemic peripheral circulation. However, peripheral microcirculation and endothelial dysfunction have been less studied. The aim of this thesis was to evaluate peripheral microcirculatory function in patients with different stages of cirrhosis, as well as to investigate its association with parameters of macrocirculation. Microcirculation was assessed using video-capillaroscopy under baseline conditions, during post-occlusive reactive hyperaemia following arterial occlusion, and during venous congestion. In parallel, macrocirculatory parameters were evaluated, including indices of arterial stiffness and carotid intima-media thickness (cIMT), both in office settings and with 24-hour ambulatory monitoring. A total of 80 participants were included (20 patients per group: Child-Pugh A, B and C cirrhosis, and 20 age- and sex-matched controls). Capillary density was significantly lower in patients with decompensated cirrhosis compared to those with compensated disease, both at baseline (38.1±3.8 vs 34.7±3.0 capillaries/mm², p<0.001), during reactive hyperaemia (43.6±3.3 vs 38.3±3.7 capillaries/mm², p<0.001), and during venous congestion (46.8±3.0 vs 41.5±3.6 capillaries/mm², p<0.001). Furthermore, a progressive reduction in capillary density was observed across all phases with increasing disease severity [baseline: (controls: 38.0±1.1, Child-Pugh A: 38.0±3.9, Child-Pugh B: 35.6±2.7, Child-Pugh C: 34.0±3.2 capillaries/mm², p<0.001), reactive hyperaemia: (controls: 45.3±1.5, Child-Pugh A: 43.5±3.4, Child-Pugh B: 39.8±3.0, Child-Pugh C: 36.8±3.9 capillaries/mm², p<0.001), venous congestion: (controls: 47.2±1.5, Child-Pugh A: 46.7±3.1, Child-Pugh B: 43.0±2.7, Child-Pugh C: 40.1±3.8 capillaries/mm², p<0.001)]. Low albumin, higher MELD-Na score, and increased cIMT were independently associated with lower capillary density during reactive hyperaemia. Regarding macrocirculation, patients with more advanced stages of cirrhosis had lower systolic and diastolic blood pressure. Patients with Child-Pugh C cirrhosis had lower values of arterial stiffness indices, although without statistical significance [PWV: (controls: 7.9±1.3, Child-Pugh A: 7.9±2.2, Child-Pugh B: 7.7±1.4, Child-Pugh C: 7.1±1.7 m/sec, p=0.417), AIx: (controls: 32.1±11.0, Child-Pugh A: 35.8±13.1, Child-Pugh B: 37.8±14.1, Child-Pugh C: 30.7±13.9, p=0.333)]. From the 24-hour monitoring, blood pressure values were lower in more advanced disease stages, while blood pressure variability was also reduced in patients with more advanced cirrhosis, without reaching statistical significance [24-hour SBP SD (controls: 10.3±2.6, Child-Pugh A: 13.5±3.9, Child-Pugh B: 11.3±4.0, Child-Pugh C: 10.4±2.4, p=0.056), daytime SBP SD (controls: 9.9±2.9, Child-Pugh A: 13.1±4.2, Child-Pugh B: 11.5±4.5, Child-Pugh C: 10.3±2.9, p=0.051), nighttime SBP SD (controls: 9.6±3.4, Child-Pugh A: 10.3±2.9, Child-Pugh B: 9.6±2.7, Child-Pugh C: 9.0±3.3, p=0.637)]. In conclusion, this study demonstrates that peripheral microcirculation is significantly impaired in patients with cirrhosis and deteriorates with disease progression. Microvascular dysfunction appears to be associated with markers of liver disease severity and possibly with alterations in macrocirculation. These findings suggest that, beyond intrahepatic and systemic circulatory changes, cirrhosis is also characterised by impaired peripheral microcirculatory function, which is further influenced by disease severity.

Η κίρρωση χαρακτηρίζεται από σημαντικές αγγειακές διαταραχές τόσο ενδοηπατικά όσο και στη συστηματική περιφερική κυκλοφορία. Ωστόσο, η περιφερική μικροκυκλοφορία και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία έχει μελετηθεί σε μικρότερο βαθμό. Σκοπός της παρούσας διδακτορικής διατριβής ήταν η αξιολόγηση της λειτουργίας της περιφερικής μικροκυκλοφορίας σε ασθενείς με διαφορετικά στάδια κίρρωσης, καθώς και η διερεύνηση της σχέσης της με παραμέτρους μακροκυκλοφορίας. Η μικροκυκλοφορία μελετήθηκε με βίντεο-τριχοειδοσκόπηση σε συνθήκες ηρεμίας, αντιδραστικής υπεραιμίας μετά από αρτηριακή απόφραξη και φλεβικής συμφόρησης. Παράλληλα, αξιολογήθηκαν δείκτες μακροαγγειακής λειτουργίας, αρτηριακής σκληρίας και το πάχος έσω-μέσου χιτώνα καρωτίδων (cIMT), τόσο σε συνθήκες ιατρείου όσο και με 24ωρη περιπατητική καταγραφή. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 80 συμμετέχοντες (20 ασθενείς ανά στάδιο Child-Pugh A, B και C και 20 μάρτυρες αντιστοιχισμένοι ως προς ηλικία και φύλο). Η τριχοειδική πυκνότητα ήταν σημαντικά χαμηλότερη στους ασθενείς με μη-αντιρροπούμενη κίρρωση σε σύγκριση με τους ασθενείς με αντιρροπούμενη, τόσο σε συνθήκες ηρεμίας (38,1±3,8 vs 34,7±3,0 τριχοειδή/mm2, p<0,001) όσο και κατά τη φάση της αντιδραστικής υπεραιμίας (43,6±3,3 vs 38,3±3,7 τριχοειδή/mm2, p<0,001) και της φλεβικής συμφόρησης (46,8±3,0 vs 41,5±3,6 τριχοειδή/mm2, p<0,001). Επιπλέον, παρατηρήθηκε προοδευτική μείωση της τριχοειδικής πυκνότητας σε όλες τις φάσεις με την αύξηση της βαρύτητας της νόσου [φάση ηρεμίας: (μάρτυρες: 38,0±1,1, Child Pugh A: 38,0±3,9, Child Pugh B 35,6±2,7, Child Pugh C: 34,0±3,2 τριχοειδή/mm2, p<0.001), φάση αντιδραστικής υπεραιμίας: (μάρτυρες: 45,3±1,5, Child Pugh A: 43,5±3,4, Child Pugh B 39,8±3,0, Child Pugh C: 36,8±3,9 τριχοειδή/mm2, p<0.001), φάση φλεβικής συμφόρησης: (μάρτυρες: 47,2±1,5, Child Pugh A: 46,7±3,1, Child Pugh B 43,0±2,7, Child Pugh C: 40,1±3,8 τριχοειδή/mm2, p<0.001). Η χαμηλή αλβουμίνη, το υψηλότερο MELD-Na και το αυξημένο cIMT συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με χαμηλότερη τριχοειδική πυκνότητα κατά την αντιδραστική υπεραιμία. Όσον αφορά τη μακροκυκλοφορία, οι ασθενείς με πιο προχωρημένα στάδια κίρρωσης παρουσίαζαν χαμηλότερες τιμές συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης. Οι ασθενείς με Child Pugh C κίρρωση είχαν τις χαμηλότερες τιμές δεικτών αρτηριακής σκληρίας, χωρίς να επιτυγχάνεται όμως στατιστική σημαντικότητα [PWV: (μάρτυρες: 7,9±1,3, Child Pugh A: 7,9±2,2, Child Pugh B: 7,7±1,4, Child Pugh C: 7,1±1,7 m/sec, p=0,417), AIx: (μάρτυρες: 32,1±11,0, Child Pugh A: 35,8±13,1, Child Pugh B: 37,8±14,1, Child Pugh C: 30,7±13,9, p=0,333), . Από την 24ωρη καταγραφή, οι τιμές αρτηριακής πίεσης ήταν χαμηλότερες στα πιο προχωρημένα στάδια της νόσου, ενώ η μεταβλητότητα της αρτηριακής πίεσης βρέθηκε μειωμένη στους ασθενείς με πιο προχωρημένη κίρρωση χωρίς όμως στατιστική σημαντικότητα [24ωρη SD ΣΑΠ (μάρτυρες: 10,3±2,6, Child Pugh A: 13,5±3,9, Child Pugh B: 11,3±4,0, Child Pugh C: 10,4±2,4, p=0,056), ημερήσια SD ΣΑΠ (μάρτυρες: 9,9±2,9, Child Pugh A: 13,1±4,2, Child Pugh B: 11,5±4,5, Child Pugh C: 10,3±2,9, p=0,0051), νυχτερινή SD ΣΑΠ (μάρτυρες: 9,6±3,4, Child Pugh A: 10,3±2,9, Child Pugh B: 9,6±2,7, Child Pugh C: 9,0±3,3, p=0,637).Συμπερασματικά, η παρούσα μελέτη καταδεικνύει ότι η περιφερική μικροκυκλοφορία είναι σημαντικά διαταραγμένη στους ασθενείς με κίρρωση και επιδεινώνεται με την πρόοδο της νόσου. Η μικροαγγειακή δυσλειτουργία φαίνεται να σχετίζεται με δείκτες βαρύτητας της ηπατικής νόσου και πιθανώς με αλλαγές και στην περιφερική μακροκυκλοφορία. Τα παραπάνω ευρήματα υποδεικνύουν ότι στην κίρρωση παρατηρείται, εκτός από διαταραχές στην ενδοηπατική και συστηματική κυκλοφορία, διαταραγμένη λειτουργικότητα της περιφερικής μικροκυκλοφορίας και η σοβαρότητα της νόσου φαίνεται να επηρεάζει περαιτέρω αυτή τη διαταραχή.