Clinical phenotype of systemic lupus erythematosus (SLE) at first diagnosis in hospitalized patients

Abstract

Background: Systemic lupus erythematosus (SLE) is the prototype multisystem autoimmune disorder characterized by a broad spectrum of organ involvement and laboratory abnormalities, spanning a spectrum from mild to life-threatening disease. Occasionally, SLE can first present during hospitalization; prompt recognition in such patients who present with severe disease is essential to initiate treatment. Nevertheless, clinical heterogeneity and lack of pathognomonic clinical and serological features pose a considerable challenge in the diagnosis of SLE, which remains largely clinical, is typically however accompanied by characteristic immunologic features. Classification criteria are often used to support the diagnosis, yet with significant caveats, underlying the need for new diagnostic tools. Of note, the median reported delay from symptom onset to SLE diagnosis is approximately 2 years, a substantially long period during which significant organ damage might accumulate, resulting in adverse outcomes for overall prognosis. Accordingly, early diagnosis of SLE is crucial, to allow early intervention and improve short- and long-term outcomes. Objectives: Herein, we sought to characterize the phenotype of hospitalized patients with new-onset SLE and assess the diagnostic performance of the SLE Risk Probability Index (SLERPI) in this setting, and further explore the patient journey from first symptoms to definite diagnosis, estimate diagnostic delays and associated factors; last, we assessed whether delay in diagnosis is associated with more damage accrual at the time of diagnosis. Methods: Single-centre observational study of SLE patients from the ‘Attikon’ lupus cohort. To define clinical presentation in patients first diagnosed during hospitalization, disease manifestations were categorized in 10 domains based on system organ involvement that led to hospitalization. Disease features, time to diagnosis, classification criteria and the SLERPI were recorded for each patient. Regarding patients’ journey until diagnosis, we included SLE patients with disease duration <6 years. Data were collected from patient charts, structured interviews, and in-person clinical visits. Total delay was divided in i) time from symptom onset to first physician visit, ii) time from first visit to assessment by rheumatologist, and iii) time from first rheumatology assessment to final diagnosis. Initial symptoms, respective lag times, number and specialty of visited physicians, possible alternative diagnoses, and the Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) Damage Index (SDI) at the time of diagnosis were recorded for each patient. Early diagnosis was defined as a diagnosis within 6 months from symptom onset. Results: 191 patients (22.3% of the total cohort) were hospitalized due to manifestations eventually attributed to SLE. Main causes of admission were neuropsychiatric syndromes (21.4%), cytopenias (17.8%), nephritis (17.2%) and thrombotic events (16.2%). Although 79.5% of patients were diagnosed within 3 months from hospitalization, in 39 patients, diagnosis was delayed, particularly in those with hematological manifestations. At hospitalization, a SLERPI >7 (indicating high probability for SLE) was found in 87.4% of patients. Patients missed by the SLERPI (n=24) had fever, thrombotic or neuropsychiatric manifestations not included in the algorithm. Notably, 9 patients from the latter subgroup met the EULAR/ACR criteria. Lowering the SLERPI threshold to 5 in patients with fever or thrombotic events increased the diagnostic rate from 88.8% to 97.9% in this subgroup, while inclusion of all neuropsychiatric events yielded no additional diagnostic value. Regarding diagnostic delay, we mapped the patient journey until diagnosis in 275 patients. Most common initial symptoms were arthritis/arthralgia (74.5%) and rashes (61.8%). Median (IQR) total delay between symptom onset and SLE diagnosis was 24 (54) months. An “early” diagnosis was achieved only in 28.4% of patients, 55.6% were diagnosed after > 12 months, and patients consulted an average of 3 different physicians before reaching diagnosis. Oral ulcers (OR 3.55; 95% CI 1.45-8.70) and malar rash (OR 1.99; 95% CI 1.00-3.94) as initial symptoms, and first medical assessment by orthopedic (OR 5.18; 95% CI 1.47-18.20) were independently associated with a delayed diagnosis. The latter was also associated with increased SDI at the time of diagnosis (OR 2.42; 95% CI 1.03-5.69), attributed mainly to neuropsychiatric and thrombotic events. Conclusions: One in five patients with new-onset SLE present with disease presentations that necessitate hospitalization. Although an early diagnosis was achieved in the majority of cases with in-hospital diagnosis, the latter was still delayed in approximately 20% of patients. A lower SLERPI cut-off (≥5) in patients with fever or thrombosis could enhance early diagnosis. In our whole cohort, diagnosis of SLE was delayed by more than 6 months in three quarters of patients and was associated with more damage accrual, underlying the need for earlier SLE diagnosis and treatment initiation.

Εισαγωγή: Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) αποτελεί πρότυπη αυτοάνοση νόσο, που χαρακτηρίζεται από ένα ευρύ φάσμα προσβολής οργάνων και εργαστηριακών ευρημάτων, με αποτέλεσμα την ποικίλη κλινική εμφάνιση που περιλαμβάνει ήπια νόσο έως μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση. Περιστασιακά, ο ΣΕΛ μπορεί να εκδηλωθεί για πρώτη φορά σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Η έγκαιρη αναγνώριση σε αυτές τις περιπτώσεις, που συνήθως αφορούν σοβαρή για τη ζωή νόσο, είναι απαραίτητη για την έναρξη κατάλληλης θεραπείας. Παρ' όλα αυτά, η κλινική ετερογένεια και η έλλειψη παθογνωμονικών κλινικών και ορολογικών χαρακτηριστικών, αποτελούν σημαντική πρόκληση στη διάγνωση του ΣΕΛ, που παραμένει σε μεγάλο βαθμό κλινική, ωστόσο συνήθως συνοδεύεται από ιδιαίτερα ανοσολογικά χαρακτηριστικά. Τα κριτήρια ταξινόμησης χρησιμοποιούνται συχνά για την υποστήριξη της διάγνωσης, αλλά με σημαντικούς περιορισμούς, υπογραμμίζοντας την ανάγκη για νέα διαγνωστικά εργαλεία. Σημειώνεται ότι η μέση αναφερόμενη διάρκεια από την έναρξη των συμπτωμάτων έως τη διάγνωση του ΣΕΛ είναι περίπου 2 χρόνια, μια σημαντικά μεγάλη χρονική περίοδος κατά την οποία μπορεί να συσσωρευτεί σοβαρή οργανική βλάβη, με σοβαρές επιπτώσεις στη συνολική πρόγνωση. Συνεπώς, η έγκαιρη διάγνωση του ΣΕΛ είναι απαραίτητη, καθώς οδηγεί στην έγκαιρη παρέμβαση, βελτιώνοντας τα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Στόχοι: Να χαρακτηρίσουμε τον φαινότυπο των νοσηλευόμενων ασθενών με πρωτοδιάγνωση ΣΕΛ, να αξιολογήσουμε τη διαγνωστική απόδοση του SLE Risk Probability Index (SLERPI) σε αυτούς τους ασθενείς, και να διερευνήσουμε περαιτέρω την πορεία του ασθενούς από τα αρχικά συμπτώματα έως την οριστική διάγνωση, αξιολογώντας πιθανές διαγνωστικές καθυστερήσεις και παράγοντες που σχετίζονται με αυτές. Τέλος να αξιολογήσουμε εάν η καθυστέρηση στη διάγνωση σχετίζεται με μεγαλύτερη βλάβη κατά τη στιγμή της διάγνωσης.Μέθοδος: Μονοκεντρική μελέτη παρατήρησης ασθενών με ΣΕΛ από την κοορτή ασθενών με ΣΕΛ του «Αττικόν». Για τον προσδιορισμό της κλινικής εικόνας σε ασθενείς που διαγνώστηκαν για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, οι κλινικές εκδηλώσεις κατηγοριοποιήθηκαν σε 10 τομείς οργανικής συμμετοχής, σύμφωνα με την κύρια εκδήλωση που οδήγησε στη νοσηλεία. Τα χαρακτηριστικά της νόσου, ο υπολογιζόμενος χρόνος έως τη διάγνωση, τα κριτήρια ταξινόμησης και ο δείκτης SLERPI καταγράφηκαν για κάθε ασθενή. Όσον αφορά στην πορεία των ασθενών μέχρι τη διάγνωση, συμπεριλάβαμε ασθενείς με ΣΕΛ με διάρκεια νόσου <6 έτη. Τα δεδομένα συλλέχθηκαν από ιατρικά αρχεία, δομημένες συνεντεύξεις και ιατρικές επισκέψεις. Η συνολική καθυστέρηση διαιρέθηκε σε i) χρονικό διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων έως την πρώτη ιατρική επίσκεψη, ii) χρονικό διάστημα από την πρώτη ιατρική επίσκεψη έως την αξιολόγηση από ρευματολόγο και iii) χρονικό διάστημα από την αρχική αξιολόγηση από το ρευματολόγο έως την τελική διάγνωση. Τα αρχικά συμπτώματα, τα επιμέρους διαστήματα, ο αριθμός και η ειδικότητα των ιατρών που συμμετείχαν στη διαδικασία, οι πιθανές εναλλακτικές διαγνώσεις, και ο δείκτης οργανικής βλάβης [Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) Damage Index (SDI)] κατά τη στιγμή της διάγνωσης, καταγράφηκαν για κάθε ασθενή. Πρώιμη διάγνωση ορίστηκε ως η διάγνωση εντός 6 μηνών από την έναρξη των συμπτωμάτων.Αποτελέσματα: 191 ασθενείς (22,3% του συνόλου της κοορτής) νοσηλεύτηκαν λόγω εκδηλώσεων που τελικά αποδόθηκαν σε ΣΕΛ. Οι κύριες αιτίες εισαγωγής ήταν οι νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις (21,4%), οι κυτταροπενίες (17,8%), η νεφρίτιδα (17,2%) και τα θρομβωτικά επεισόδια (16,2%). Παρόλο που το 79,5% των ασθενών διαγνώστηκε εντός 3 μηνών από τη νοσηλεία, σε 39 ασθενείς, η διάγνωση καθυστέρησε, ιδιαίτερα στους ασθενείς με αιματολογικές εκδηλώσεις. Κατά τη νοσηλεία, ένας δείκτης SLERPI >7 (υποδεικνύοντας υψηλή πιθανότητα για ΣΕΛ) καταγράφηκε στο 87,4% των ασθενών. Οι ασθενείς που δεν ταξινομήθηκαν ως ΣΕΛ με βάση τον αλγόριθμο SLERPI (n=24), παρουσίαζαν πυρετό, θρομβωτικές ή νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις, που δεν αποτελούν επιμέρους στοιχεία του αλγορίθμου. Σημειώνεται ότι από τη τελευταία υποομάδα, 9 ασθενείς πληρούσαν τα κριτήρια EULAR/ACR. Η μείωση του ορίου SLERPI στο 5, σε ασθενείς με πυρετό ή θρομβωτικά επεισόδια, αύξησε τη διαγνωστική επίδοση από 88,8% σε 97,9% σε αυτήν την υποομάδα, ενώ η συμπερίληψη όλων των νευροψυχιατρικών επεισοδίων δε συνεισέφερε επιπλέον στη διάγνωση. Όσον αφορά στην καθυστέρηση στη διάγνωση, χαρτογραφήσαμε την πορεία του ασθενούς μέχρι τη διάγνωση σε 275 ασθενείς. Τα πιο συχνά αρχικά συμπτώματα ήταν η αρθρίτιδα/αρθραλγία (74,5%) και τα εξανθήματα (61,8%). Η διάμεση (IQR) συνολική καθυστέρηση μεταξύ της έναρξης των συμπτωμάτων και της διάγνωσης του ΣΕΛ ήταν 24 (54) μήνες. Μια «πρώιμη» διάγνωση επιτεύχθηκε μόνο στο 28,4% των ασθενών, το 55,6% διαγνώστηκε μετά από > 12 μήνες, και οι ασθενείς συμβουλεύτηκαν κατά μέσο όρο 3 διαφορετικούς ιατρούς πριν την οριστική διάγνωση. Οι άφθες (OR 3,55; 95% CI 1,45-8,70) και το εξάνθημα χρυσαλλίδας (OR 1,99; 95% CI 1,00-3,94) ως αρχικά συμπτώματα, και η πρώτη ιατρική αξιολόγηση από ορθοπεδικό (OR 5,18; 95% CI 1,47-18,20) ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες για καθυστερημένη διάγνωση. Η καθυστέρηση στη διάγνωση συσχετίσθηκε με αυξημένο SDI κατά τη στιγμή της διάγνωσης (OR 2,42; 95% CI 1,03-5,69), κυρίως αποδιδόμενο σε νευροψυχιατρικά και θρομβωτικά επεισόδια. Συμπεράσματα: Ένας στους πέντε ασθενείς με νεοεμφανιζόμενο ΣΕΛ εμφανίζει εκδηλώσεις που απαιτούν νοσηλεία. Παρόλο που η έγκαιρη διάγνωση επιτεύχθηκε στην πλειονότητα των περιπτώσεων που διαγνώστηκαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, σε περίπου 20% η διάγνωση καθυστέρησε. Ένα χαμηλότερο όριο SLERPI (≥5) σε ασθενείς με πυρετό ή θρομβωτικές εκδηλώσεις θα μπορούσε να ενισχύσει την έγκαιρη διάγνωση. Στη συνολική κοορτή, η διάγνωση του ΣΕΛ καθυστέρησε περισσότερο από 6 μήνες στα τρία τέταρτα των ασθενών και αυτό συσχετίσθηκε με μεγαλύτερη συσσώρευση βλάβης, υπογραμμίζοντας την ανάγκη για έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία.