Προοπτική μελέτη παραγόντων κινδύνου διαφυγής από την παγκρεατονηστιδική αναστόμωση μετά από επεμβάσεις Whipple

Abstract

IntroductionPancreaticoduodenectomy remains the cornerstone of surgical treatment for adenocarcinoma of the pancreatic head and other periampullary malignancies. Despite advances in surgical techniques and improvements in perioperative patient management, it is still considered a procedure associated with high morbidity rates. Postoperative pancreatic fistula (POPF) represents the most serious postoperative complication. The aim of the present study was to identify risk factors associated with the development of postoperative pancreatic fistula. Materials and MethodsThis is a prospective observational study including all patients who underwent pancreaticoduodenectomy at the 1st Propaedeutic Department of Surgery at “Hippokrateion” General Hospital in Athens, Greece between October 2018 and April 2024. Recorded clinical characteristics included demographic data, comorbidities, lifestyle factors, and preoperative laboratory values such as bilirubin, CA 19-9, and glycated hemoglobin (HbA1c). Intraoperative parameters included pancreatic texture, pancreatic duct diameter, intraoperative fluid administration, duration of surgery and blood transfusion. Postoperative variables assessed were length of hospital stay, histopathological diagnosis, number of harvested lymph nodes, postoperative complications, 30- and 90-day mortality. Postoperative pancreatic fistula was defined according to the 2016 International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) criteria. Potential risk factors for pancreatic fistula were analyzed using univariate and multivariate analyses. Results During the study period, 118 patients underwent pancreaticoduodenectomy at our center; 82 (70%) were male and 36 (30%) were female. The mean age was 67 years (range 45–85), and the mean body mass index was 26.6 kg/m² (range 17.89–36.67). Postoperative pancreatic fistula occurred in 37 patients (31.3%), of whom 27 were classified as Grade B (22.9%) and 10 as Grade C (8.5%). Thirty-day mortality was 5%, while 90-day mortality was 12.7%. In univariate analysis, the occurrence of postoperative pancreatic fistula was associated with soft pancreatic texture (43.1% vs. 22.3%, p = 0.016), C-reactive protein (CRP) levels on postoperative day 5 (OR 1.007, 95% CI 1.002–1.012, p = 0.004), and serum amylase levels on postoperative day 0 (OR 1.003, 95% CI 1.001–1.005, p = 0.008). Diabetes mellitus was identified as a protective factor against POPF (15.7% vs. 39.2%, p = 0.011). In multivariate analysis, POPF was independently associated with CRP levels on postoperative day 5 (OR 1.008, 95% CI 1.002–1.014, p = 0.006), presence of diabetes mellitus (OR 0.231, 95% CI 0.073–0.729, p = 0.013), and reoperation (OR 12.514, 95% CI 3.114–50.287, p < 0.001). Receiver operating characteristic (ROC) analysis demonstrated that serum amylase levels >113.5 U/L on postoperative day 0 and CRP levels >125.3 mg/dL on postoperative day 5 were associated with the development of pancreatic fistula. Serum amylase showed a sensitivity of 77.1% and specificity of 60% (AUC = 0.717), while CRP showed a sensitivity of 70.3% and specificity of 61.3% (AUC = 0.669). ConclusionIn our study, CRP levels above 126 mg/dL on postoperative day 5 appear to predict the development of postoperative pancreatic fistula with moderate sensitivity and specificity (AUC = 0.669). The presence of diabetes mellitus appears to be a protective factor against fistula formation. Patients who develop pancreatic fistula have significantly higher postoperative reoperation rates compared to the control group.

ΕισαγωγήΗ παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη χειρουργική αντιμετώπιση του αδενοκαρκινώματος της κεφαλής του παγκρέατος και άλλων νεοπλασμάτων πέριξ του φύματος του Vater. Παρά τις προόδους που έχουν επιτευχθεί στις χειρουργικές τεχνικές και τις βελτιστοποιήσεις στη περιεγχειρητική διαχείρηση των ασθενών, εξακολουθεί να θεωρείται επέμβαση με υψηλά ποσοστά νοσηρότητας. Το μετεγχειρητικό παγκρεατικό συρίγγιο αποτελεί τη πιο σοβαρή μετεγχειρητική επιπλοκή. Στόχος της παρούσας ερευνητικής εργασίας αποτελεί η εύρεση παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση παγκρεατικού συριγγίου.Υλικά και μέθοδοι Πρόκειται για μία προοπτική μελέτη καταγραφής όλων των ασθενών της 1ης Προπαιδευτικής Πανεπιστημιακής Χειρουργικής Κλινικής που υπεβλήθησαν σε παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή από τον Οκτώβριο του 2018 έως και τον Απρίλιο του 2024. Τα κλινικά χαρακτηρηστικά που καταγράφηκαν αφορούσαν δημογραφικά χαρακτηριστικά, συννοσηρότητες, παράγοντες τρόπου ζωής, και προεγχειρητικές εξετάσεις αίματος όπως η χολερυθρίνη, το Ca 19-9 και η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη. Διεγχειρητικές παράμετροι που καταγράφησαν υπήρξαν: η σύσταση του παγκρέατος, η διάμετρος του παγκρεατικού πόρου, η διεγχειρητική χορήγηση των υγρών, και διεγχειρητικές πληροφορίες όπως η διάρκεια του χειρουργείου και η μετάγγιση αίματος. Μετεγχειρητικές παράμετροι που αξιολογήθηκαν υπήρξαν η δίαρκεια νοσηλείας, η ιστολογική διάγνωση, ο αριθμός λεμφαδένων, οι επιπλοκές μετά το χειρουργείο, η θνητότητα τις πρώτες 30 και 90 ημέρες. Το μετεγχειρητικό παγκρεατικό συρίγγιο ορίστηκε με βάση τον ορισμό του 2016 από το ISGPS. Πιθανοί παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση παγκρεατικού συριγγίου αναλύθηκαν με μονοπαραγοντική και πολυπαραγοντική ανάλυση. Αποτελέσματα Κατά τη διάρκεια της περιόδου καταγραφής, 118 ασθενείς υποβλήθηκαν σε παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή στο κέντρο μας εκ των οποίων 82 (70%) ήταν άντρες και οι 36 (30%) γυναίκες. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα 67 έτη (45-85). Ο μέσος δέικτης μάζας σώματος υπήρξε 26.6 kg/m² (17.89–36.67). Μετεγχειρητικό συρίγγιο εμφάνισαν 37 ασθενείς (31.3%) εκ των οποίων οι 27 ταξινομήθηκε ως Grade B (22.9%) και οι 10 ως Grade C (8.5%). Η θνητότητα στις πρώτες 30 ημέρες υπήρξε 5% και τις πρώτες 90 ημέρες 12.7%. Στην μονοπαραγοντική ανάλυση, η εμφάνιση μετεγχειρητικού παγκρεατικού συριγγίου συσχετίστηκε με τους παρακάτω παράγοντες: Μαλακή σύσταση παγκρέατος (43.1% vs. 22.3%, p=0.016), CRP την 5η μετεγχειρητική ημέρα (OR 1.007, 95% CI 1.002–1.012, p=0.004), αμυλάσης ορού την 0 μετεγχειρητική ημέρα (OR 1.003, 95% CI 1.001–1.005, p=0.008). Ο σακχαρώδης διαβήτης αναγνωρίστηκε ως προστατευτικός παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση συριγγίου (15.7% vs. 39.2%, p=0.011). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση, η εμφάνιση παγκρεατικού συριγγίου σχετίστηκε με τιμές CRP την 5η μετεγχειρητική ημέρα (OR 1.008, 95% CI 1.002–1.014, p=0.006), την παρουσία σακχαρώδους διαβήτη (OR 0.231, 95% CI 0.073–0.729, p=0.013) και την επανεπέμβαση (OR 12.514, 95% CI 3.114–50.287, p<0.001). Στην ανάλυση ROC, τιμές αμυλάσης ορού την 0 μετεγχειρητική ημέρα πάνω από 113.5 U/L και τιμές CRP πάνω από 125.3 mg/dl την 5η μετεγχειρητική ημέρα σχετίστηκαν με εμφάνιση παγκρεατικού συριγγίου. Η τιμή αμυλάσης ορού έχει ευαισθησία 77.1% και ειδικότητα 60% (AUC = 0.717), ενώ η τιμή CRP ευαισθησία 70.3% και ειδικότητα 61.3% (AUC = 0.669).Συμπέρασμα Στην μελέτη μας, τιμή CRP πάνω από 126 mg/dl την 5η μετεγχειρητική ημέρα φαίνεται να προβλέπει την εμφάνιση μετεγχειρητικού παγκρεατικού συριγγίου, με μέτρια ευαισθησία και ειδικότητα (AUC=0.669). Η παρουσία σακχαρώδους διαβήτη φαίνεται να αποτελεί προστατευτικό παράγοντα για εμφάνιση συριγγίου. Οι ασθενείς με παγκρεατικό συρίγγιο έχουν υψηλότερα ποσοστά επανεπέμβασης μετεγχειρητικά σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.