Klinischer Langzeitverlauf nach operativer Therapie von Analfisteln

Abstract

Postoperative Long-Term Outcome after Surgical Treatment of Anal FistulaIn the present study, the postoperative long-term outcome of all 147 patients who underwent surgery for anal fistula at the Red Cross Hospital in Kassel, Germany between 1997 and 2003 was analyzed. Patients with Crohn’s disease or vaginal fistulas were excluded. The mean follow-up period was 65.7 months, and the response rate after written and telephone contact was 83.7%. The peak incidence occurred in the fourth decade of life, with a median age of 47 years; 76.9% of all patients were between 30 and 59 years old. Men were affected 3.5 times more frequently than women. According to the intraoperative classification, 36% were intersphincteric, 37.3% transsphincteric, 2.7% suprasphincteric, 0% extrasphincteric, 20% subcutaneous/submucosal, and 4% incomplete external ischiorectal fistulas. Topographically, most external openings were located posteriorly (56.6%), and in 30.6% of cases precisely at the 6-o’clock position in the lithotomy position. In 76% of cases, an internal opening could be identified. The internal and external openings corresponded in 76.7% of anterior and 91.1% of posterior fistulas. More than half of the fistulas (55.1%) opened at the dentate line, 30.6% distal to it, and 14.3% proximal to it. Goodsall’s rule could be applied as a supportive guide; however, particularly for anterior fistulas, it showed limited predictive accuracy (52.8%). A recurrence occurred in 16.7% of all patients after a median period of 57 weeks. Half of the recurrences developed within the first postoperative year, and the latest recurrence was documented 85 months after surgery. According to the Kaplan–Meier curve, the 10-year recurrence-free survival rate was 77%. Depending on the fistula type, continence impairment according to the Wexner score was observed in 25.7% of intersphincteric, 27.6% of transsphincteric, 0% of suprasphincteric, 10.5% of subcutaneous, and 0% of ischiorectal fistulas—corresponding to 21.3% of all patients. The prevalence of incontinence among women (31.6%) was notably higher than among men (18.6%). Most incontinent patients (84.2%) suffered only from mild incontinence (Wexner score 1–5). Furthermore, 89.5% of these patients reported no physical, social, or sexual limitations.The rates of definitive healing (accounting for both primary healing failure and recurrence) and preserved continence varied depending on the surgical technique, as follows: Procedure Healing Rate Continence RateExcision 65% 76.9% Excochleation 77.8% 85.7%Seton drainage alone 83.3% 80% Advancement flap closure 62.9% 72.7% Direct fistulotomy (primary) 91.9% 83.9% Two-stage fistulotomy (after seton) 70% 62.5% Subcutaneous/submucosal and intersphincteric fistulas achieved high definitive healing rates after fistulotomy (88.2% and 88.9%, respectively), with continence impairment largely depending on the extent of sphincter division (8% and 25%, respectively). Due to the small number of suprasphincteric fistulas (n=3) and the absence of extrasphincteric fistulas, no meaningful conclusions could be drawn for these subtypes. Transsphincteric fistulas treated with advancement flap procedures achieved recurrence-free healing in only 60% of cases and showed continence impairment in 31.6%. Treatment with seton drainage alone achieved healing in 83.3% of a small subgroup (n=6), yet led to incontinence in 20%, despite the absence of sphincter division. The two-stage approach (seton placement before fistulotomy) effectively prevented re-abscess formation compared to primary fistulotomy (0% vs. 8.3%), but was associated with higher recurrence rates (30% vs. 5.6%) and greater continence impairment (37.5% vs. 16.1%). Therefore, if feasible and indicated, a fistulotomy should be performed during the initial operation. Whether the occurrence of abscess formation during the initial presentation partly accounts for these findings remains uncertain. This unexpected result indicates that a cautious approach may entail disadvantages. Given the limited overall sample size, this aspect warrants closer future observation.In summary, anal fistula represents a complex disease of the anogenital region. The primary objectives of fistula surgery—recurrence-free healing and preservation of continence—are often mutually exclusive. The choice of the appropriate surgical technique, based on individualized assessment of all relevant variables, frequently represents a delicate balance between these two competing goals.

Μακροχρόνια κλινικά αποτελέσματα μετά από χειρουργική αντιμετώπιση περιεδρικών συριγγίωνΣτην παρούσα μελέτη αναλύθηκε η μετεγχειρητική μακροχρόνια έκβαση όλων των 147 ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για περιεδρικό συρίγγιο στο Νοσοκομείο Ερυθρού Σταυρού στο Kassel της Γερμανίας μεταξύ 1997 και 2003. Ασθενείς με νόσο Crohn ή κολποπρωκτικά συρίγγια αποκλείστηκαν. Η μέση περίοδος παρακολούθησης ήταν 65,7 μήνες και το ποσοστό ανταπόκρισης μετά από γραπτή και τηλεφωνική επικοινωνία ήταν 83,7%. Η μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης παρατηρήθηκε στην τέταρτη δεκαετία της ζωής, με διάμεση ηλικία τα 47 έτη· το 76,9% όλων των ασθενών ήταν μεταξύ 30 και 59 ετών. Οι άνδρες προσβάλλονταν 3,5 φορές συχνότερα από τις γυναίκες. Σύμφωνα με την ενδοεγχειρητική ταξινόμηση, το 36% των συριγγίων ήταν μεσοσφιγκτηριακά (intersphincteric), το 37,3% διασφιγκτηριακά (transsphincteric), το 2,7% υπερσφιγκτηριακά (suprasphincteric), 0% εξωσφιγκτηριακά (extrasphincteric), το 20% υποδόρια/υποβλεννογόνια, και το 4% τυφλά εξωτερικά ισχιοορθικά συρίγγια. Τοπογραφικά, τα περισσότερα εξωτερικά στόμια εντοπίζονταν οπίσθια (56,6%) και στο 30,6% των περιπτώσεων ακριβώς στη θέση της 6ης ώρας στη λιθοτομική θέση. Σε 76% των περιπτώσεων κατέστη δυνατός ο εντοπισμός του εσωτερικού στομίου. Τα εσωτερικά και εξωτερικά στόμια αντιστοιχούσαν μεταξύ τους στο 76,7% των πρόσθιων και στο 91,1% των οπίσθιων συριγγίων. Περισσότερα από τα μισά συρίγγια (55,1%) άνοιγαν στη οδοντωτή γραμμή, το 30,6% περιφερικότερα αυτής και το 14,3% κεντρικότερα. Ο κανόνας του Goodsall μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως βοηθητικός οδηγός, ωστόσο, ιδιαίτερα για τα πρόσθια συρίγγια, εμφάνιζε περιορισμένη προγνωστική ακρίβεια (52,8%). Υποτροπή εμφανίστηκε στο 16,7% όλων των ασθενών μετά από διάμεσο χρονικό διάστημα 57 εβδομάδων. Οι μισές υποτροπές εμφανίστηκαν μέσα στο πρώτο μετεγχειρητικό έτος, ενώ η πιο καθυστερημένη καταγράφηκε 85 μήνες μετά την επέμβαση. Σύμφωνα με την καμπύλη Kaplan–Meier, το ποσοστό επιβίωσης χωρίς υποτροπή στα 10 έτη ήταν 77%. Ανάλογα με τον τύπο του συριγγίου, διαταραχή εγκράτειας σύμφωνα με το σκορ Wexner παρατηρήθηκε στο :25,7% των μεσοσφιγκτηριακών,27,6% των διασφιγκτηριακών,0% των υπερσφιγκτηριακών, 10,5% των υποδόριων, 0% των ισχιοορθικών συριγγίων, δηλαδή συνολικά στο 21,3% των ασθενών. Η συχνότητα ακράτειας στις γυναίκες (31,6%) ήταν σημαντικά υψηλότερη από ό,τι στους άνδρες (18,6%). Οι περισσότεροι ασθενείς με ακράτεια (84,2%) εμφάνιζαν μόνο ήπια ακράτεια (σκορ Wexner 1–5). Επιπλέον, το 89,5% αυτών των ασθενών δεν ανέφερε σωματικούς, κοινωνικούς ή σεξουαλικούς περιορισμούς. Τα ποσοστά οριστικής ίασης (λαμβάνοντας υπόψη τόσο την πρωτογενή αποτυχία επούλωσης όσο και την υποτροπή) και διατήρησης της εγκράτειας διέφεραν ανάλογα με τη χειρουργική τεχνική: Μέθοδος Ίαση Εγκράτεια Εκτομή συριγγίου 65% 76,9%Εκκοχλίωση (excochleation) 77,8% 85,7%Παροχέτευση με seton μόνο 83,3% 80%Κρημνός (advancement flap) 62,9% 72,7% Πρωτογενής fistulotomy 91,9% 83,9% Διφασική fistulotomy (μετά από seton) 70% 62,5% Τα υποδόρια/υποβλεννογόνια και τα μεσοσφιγκτηριακά συρίγγια εμφάνισαν υψηλά ποσοστά οριστικής ίασης μετά από fistulotomy (88,2% και 88,9% αντίστοιχα), με τη διαταραχή εγκράτειας να εξαρτάται κυρίως από την έκταση διατομής του σφιγκτήρα (8% και 25% αντίστοιχα). Λόγω του μικρού αριθμού υπερσφιγκτηριακών συριγγίων (n=3) και της απουσίας εξωσφιγκτηριακών συριγγίων, δεν κατέστη δυνατό να εξαχθούν αξιόπιστα συμπεράσματα για αυτές τις υποομάδες. Τα διασφιγκτηριακά συρίγγια που αντιμετωπίστηκαν με τεχνική advancement flap παρουσίασαν ίαση χωρίς υποτροπή μόνο στο 60% των περιπτώσεων και διαταραχή εγκράτειας στο 31,6%. Η θεραπεία με seton μόνο οδήγησε σε ίαση στο 83,3% μιας μικρής υποομάδας (n=6), αλλά προκάλεσε ακράτεια στο 20%, παρά την απουσία διατομής του σφιγκτήρα. Η διφασική προσέγγιση (τοποθέτηση seton πριν από fistulotomy) απέτρεψε αποτελεσματικά τον σχηματισμό νέου αποστήματος σε σύγκριση με την πρωτογενή fistulotomy (0% έναντι 8,3%), αλλά συσχετίστηκε με υψηλότερα ποσοστά υποτροπής (30% έναντι 5,6%) και μεγαλύτερη διαταραχή εγκράτειας (37,5% έναντι 16,1%). Επομένως, όταν είναι εφικτό και ενδείκνυται, η fistulotomy θα πρέπει να πραγματοποιείται ήδη στην αρχική επέμβαση. Παραμένει ασαφές κατά πόσο η παρουσία αποστήματος κατά την αρχική εκδήλωση της νόσου εξηγεί εν μέρει αυτά τα ευρήματα. Το απροσδόκητο αυτό αποτέλεσμα υποδηλώνει ότι μια υπερβολικά επιφυλακτική προσέγγιση ενδέχεται να έχει μειονεκτήματα. Δεδομένου του περιορισμένου συνολικού μεγέθους δείγματος, το ζήτημα αυτό θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω σε μελλοντικές μελέτες. Συνοψίζοντας, το περιεδρικό συρίγγιο αποτελεί μια σύνθετη νόσο της ανογεννητικής περιοχής. Οι κύριοι στόχοι της χειρουργικής θεραπείας — η ίαση χωρίς υποτροπή και η διατήρηση της εγκράτειας — συχνά βρίσκονται σε ανταγωνισμό μεταξύ τους. Η επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής, βάσει εξατομικευμένης αξιολόγησης όλων των σχετικών παραγόντων, αποτελεί συχνά μια λεπτή ισορροπία μεταξύ αυτών των δύο αντικρουόμενων στόχων.

Klinischer Langzeitverlauf nach operativer Therapie von Analfisteln

In der vorliegenden Arbeit wurde der postoperative Langzeitverlauf aller 147 Patienten untersucht, die im Roten Kreuz Krankenhaus in Kassel von 1997 bis 2003 wegen einer Analfistel operiert wurden. Die Patienten mit einem Morbus Crohn oder einer Vaginalfistel wurden ausgeschlossen. Die mittlere Beobachtungszeit betrug 65,7 Monate und die Erreichbarkeitsquote war nach schriftlicher und telefonischer Kontaktaufnahme 83,7%. Das Häufigkeitsmaximum lag im vierten Lebensjahrzent mit einem Median von 47 Jahren, wobei 76,9% aller Patienten zwischen 30 und 59 Jahre alt waren. Männer waren 3,5-mal häufiger betroffen als Frauen. Nach der intraoperativen Klassifikation fanden sich 36% intersphinktäre, 37,3% transsphinktäre, 2,7% suprasphinktäre, 0% extrasphinktäre, 20% subkutane/submuköse und 4% äußere inkomplette ischiorektale Fisteln. Topographisch gesehen, lagen die meisten äußeren Fistelöffnungen nicht nur posterior (56,6%) sondern auch in 30,6% genau bei 6 Uhr in SSL. In 76% der Fälle konnte eine innere Öffnung identifiziert werden. Die innere Fistelöffnung stimmte mit der äußeren Fistelöffnung in 76,7% für die anterioren und in 91,1% für die posterioren Fisteln überein. Mehr als die Hälfte der Fisteln (55,1%) mündeten in Höhe der Linea dentata, 30,6% aboral und 14,3% oral davon. Die Goodsallsche Regel kann unterstützend angewendet werden, bot jedoch vor allem bei den anterior gelegenen Fisteln mit 52,8% keine zufriedenstellende Genauigkeit an.

Ein Rezidiv entwickelten 16,7% aller Patienten nach einer Zeit von 57 Wochen im Median. Die Hälfte aller Rezidive trat bis zum ersten Jahr und das späteste Rezidiv 85 Monate postoperativ auf. Die Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit in einer Zeitspanne von 10 Jahren betrug 77% nach der Kaplan-Meier-Kurve. Je nach Fisteltyp betrug die Kontinenzstörung nach dem Wexner-Score 25,7% für die intersphinktären, 27,6% für die transsphinktären, 0% für die suprasphinktären, 10,5% für die subkutanen und 0% für die ischiorektalen Fisteln. Dies entsprach 21,3% aller Patienten. Der Anteil der inkontinenten Frauen war mit 31,6% deutlich höher als der entsprechende Anteil der Männer mit 18,6%. Die überwiegende Anzahl der inkontinenten Patienten (84,2%) war von einer leichten Kontinenzstörung mit einem Wexner-Score von 1–5 betroffen. Zusätzlich verneinten 89,5% der inkontinenten Patienten eine körperliche, soziale oder sexuelle Einschränkung. Die dauerhafte Heilung (unter Berücksichtigung der ausgebliebenen Primärheilung und der Rezidivrate) und die Kontinenzrate war je nach Verfahren wie folgt: 65% bzw. 76,9% nach Exzision, 77,8% bzw. 85,7% nach Excochleation, 83,3% bzw. 80% nach alleiniger Fadendrainage, 62,9% bzw. 72,7% nach Lappenverschluss, 91,9% bzw. 83,9% nach direkter Spaltung bei der Erstversorgung und 70% bzw. 62,5% nach zweizeitiger Spaltung nach Versorgung mit Fadendrainage. Subkutane/submuköse und intersphinktäre Fisteln konnten über eine Fistelspaltung in hohem Masse (88,2% bzw. 88,9%) zur dauerhaften Abheilung gebracht werden, wobei die Störung der Kontinenz im Wesentlichen vom gespalteten Sphinkteranteil abhing (8% bzw. 25%). Aufgrund der Seltenheit und der kleinen Zahl der suprasphinktären (n=3) sowie das Fehlen von extrasphinktären Fisteln lassen sich aus dieser Studie keine verwertbaren Ergebnisse für diese Fisteltypen ableiten. Die mit Verschiebelappenplastiken versorgten transsphinktären Fisteln zeigten eine rezidivfreie Heilung in nur 60% mit einer Beeinträchtigung der Kontinenz in 31,6% der Fälle. Die alleinige Behandlung der Fistel mittels Fadendrainage heilte zwar die Fistel in 83,3% in einer kleinen Gruppe mit 6 Patienten, führte aber trotz der fehlenden Sphinkterspaltung in 20% zur Inkontinenz. Das zweizeitige Vorgehen mit Fadenversorgung vor der Fistelspaltung beugte gegenüber der direkten Spaltung einer erneuten Abszedierung vor (0% vs. 8,3%), begünstigte jedoch das Auftreten eines Rezidivs (30% vs. 5,6%) und die Verschlechterung der Kontinenz (37,5% vs. 16,1%). Dementsprechend muss soweit möglich eine Fistelspaltung, falls indiziert, bei der ersten Operation erfolgen. Ob alleine die Abszedierung der Fistel bei der Erstversorgung diese Ergebnisse zum Teil erklärt, bleibt unklar. Dieser Überraschungsbefund zeigte, dass ein sicheres Vorgehen Nachteile mit sich bringen kann. Die Gesamtzahlen sind in dieser Studie nicht groß, sodass dieser Aspekt verschärft beobachtet werden muss.

Zusammenfassend lässt sich erkennen, dass die Analfistel ein komplexes Krankheitsbild der Anogenitalregion darstellt. Die höchsten Ziele der Fistelchirurgie sind die rezidivfreie Therapie und der Kontinenzerhalt, die häufig nicht gleichzeitig erfüllt werden können. Die geeignete Therapiewahl nach individuel-ler Einschätzung aller Variablen ist oft ein Dilemma zwischen diesen zwei Polen.